子宫肌瘤 北京协和医院课件.ppt

子宫肌瘤 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院 妇产科 朱 兰 子宫肌瘤 发生原因和组织来源 病理表现 临床表现 辅助检查 诊断和鉴别诊断 处理 病理表现 大体观： 实性肿瘤 可生长于子宫任何部位 补粘膜下，肌壁间和浆膜下图 镜下所见： 由梭形平滑肌细胞所组成。排列成栅状或漩涡状。 补典型病理切片图 子宫肌瘤生长方式 可生长于子宫的任何部位 子宫体 96% 子宫颈 4% 肌层内肌瘤 60% ? 70% 浆膜下肌瘤 20% ? 30% 粘膜下肌瘤 10% 肌瘤继发变性 肌瘤生长较快时或瘤蒂形成后，血运供应不足，营养缺乏，肌瘤即易发生继发性病变。 玻璃样变 最常见。肌纤维退化漩涡状纹消失，溶成一片透明物； 囊性变 玻璃样病变继续发展，肌细胞液化 脂肪性变和钙化 肌细胞内脂肪颗粒增多，进一步发展脂肪皂化与钙磷的盐类结合，使肌瘤钙化，变硬如石。 红色性变 常妊娠晚期或产后期，可能是瘤内小血管发生病变，组织出血及溶化。 恶性变 子宫肌瘤恶性变 多见于较大年龄患者,发生率为5‰-1% 绝经后又长大者 生长过快者(常超声提示血流丰富) RI=0.4作为子宫良恶性肿瘤界值 灵敏度为90.91%，特异度为99.82%， 阳性率为71.43%，阴性率为99.96% 常见的合并疾病 子宫内膜增生及息肉 症状为月经过多或不规则出血 子宫内膜异位症 肌瘤内时可含有内膜组织，称“子宫肌腺瘤” 子宫体腺癌和子宫颈癌 肌瘤合并内膜癌发生机会约3倍于合并宫颈癌。 子宫肌瘤临床表现 月经过多 白带增多 压迫症状 下腹包块 下腹疼痛 不育 ( 20%-30%) 临床表现—月经过多 原因： 宫腔变形增大，内膜面积增加； 肌瘤妨碍子宫收缩； 合并存在卵巢无排卵子宫内膜增生或息肉； 粘膜下肌瘤可以因粘膜面积增加以及发生表面溃疡和感染，局部充血等而引起月经过多。 临床表现—压迫症状 压迫膀胱 表现尿频、排尿困难或尿潴留 挤压直肠 引起大便困难； 阔韧带内子宫肿瘤 可压迫输尿管和髂内外静脉神经，发生下肢浮肿或神经性疼痛。 临床表现—白带增多 盆腔充血，内膜水肿可引起白带增多； 粘膜下肌瘤，尤其是脱出子宫口或阴道口的有蒂肌瘤，因表面粘膜溃疡和坏死，可产生大量血性或有臭味的白带。 筋膜内子宫切除手术 适宜情况： 子宫体积大于孕14周； 盆腔粘连严重； 有恶性可能。 明确诊断，选择最佳手术方式及范围； 分离粘连； 可同时切除附件； 腹腔镜辅助经阴道子宫切除。 子宫肌瘤剔除术手术路径 开腹子宫肌瘤剔除术 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术 宫腔镜下子宫肌瘤剔除术 阴式子宫肌瘤剔除术 腹腔镜途径禁忌证 直径﹥10cm的肌壁间肌瘤； 数量多于5个或靠近粘膜下的肌瘤； 宫颈肌瘤。 肌瘤位于较深肌层时 需要多次宫腔镜手术方能完全切除 防止子宫穿孔：腹腔镜、超声监测 超声监爱测可控制切割深度， 避免子宫穿孔 阴式肌瘤剔除术注意点 前路或后路进入,打开腹膜似阴式子宫切除,前路还需要倒T型打开阴道前壁(可扩大操作空间)； 术前要明确肌瘤部位，选择入路； 局部注射副肾盐水，减少出血。 子宫肌瘤术式变迁 (PUMCH) 部分子宫切除手术 优点 - 手术简单，出血少 - 术中术后并发症少 - 性生活影响少 缺点 - 残留宫颈有发生癌变几率 - 宫颈残端慢性炎症加重 筋膜外子宫切除术 筋膜内子宫切除术 筋膜内子宫切除手术 优点 最大限度减少对性生活的影响 保留子宫骶韧带，保持部分盆底支持结构 膀胱和直肠术中后并发症少 切除宫颈移行带，杜绝残端宫颈癌发生 疑宫骶韧带病变者（如EM)应谨慎选择 子宫切除术—开腹路径 应用最为广泛 优点： 视野暴露好、操作主动 缺点： 腹部创伤大、对腹腔干扰多、 术后病人恢复较慢 子宫切除术—开腹路径 子宫切除术—阴道途径 优点： 腹部无瘢痕；腹腔干扰小，肠道并发症少；术后疼痛轻、恢复快；医疗费用低 缺点： 操作空间有限 术前评估（十分重要！） 子宫的大小、活动度、阴道的弹性和容量、有无附件病变 适宜情况： - 子宫体积在孕14周以下； - 尤其对有子宫脱垂、阴道壁膨出的肌瘤患者； 不适宜的情况： - 盆腔炎症、子宫内膜异位症、盆腔手术