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子宫肌瘤 北京协和医院课件.ppt 53页

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子宫肌瘤 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院 妇产科 朱 兰 子宫肌瘤 发生原因和组织来源 病理表现 临床表现 辅助检查 诊断和鉴别诊断 处理 病理表现 大体观: 实性肿瘤 可生长于子宫任何部位 补粘膜下,肌壁间和浆膜下图 镜下所见: 由梭形平滑肌细胞所组成。排列成栅状或漩涡状。 补典型病理切片图 子宫肌瘤生长方式 可生长于子宫的任何部位 子宫体 96% 子宫颈 4% 肌层内肌瘤 60% ? 70% 浆膜下肌瘤 20% ? 30% 粘膜下肌瘤 10% 肌瘤继发变性 肌瘤生长较快时或瘤蒂形成后,血运供应不足,营养缺乏,肌瘤即易发生继发性病变。 玻璃样变 最常见。肌纤维退化漩涡状纹消失,溶成一片透明物; 囊性变 玻璃样病变继续发展,肌细胞液化 脂肪性变和钙化 肌细胞内脂肪颗粒增多,进一步发展脂肪皂化与钙磷的盐类结合,使肌瘤钙化,变硬如石。 红色性变 常妊娠晚期或产后期,可能是瘤内小血管发生病变,组织出血及溶化。 恶性变 子宫肌瘤恶性变 多见于较大年龄患者,发生率为5‰-1% 绝经后又长大者 生长过快者(常超声提示血流丰富) RI=0.4作为子宫良恶性肿瘤界值 灵敏度为90.91%,特异度为99.82%, 阳性率为71.43%,阴性率为99.96% 常见的合并疾病 子宫内膜增生及息肉 症状为月经过多或不规则出血 子宫内膜异位症 肌瘤内时可含有内膜组织,称“子宫肌腺瘤” 子宫体腺癌和子宫颈癌 肌瘤合并内膜癌发生机会约3倍于合并宫颈癌。 子宫肌瘤临床表现 月经过多 白带增多 压迫症状 下腹包块 下腹疼痛 不育 ( 20%-30%) 临床表现—月经过多 原因: 宫腔变形增大,内膜面积增加; 肌瘤妨碍子宫收缩; 合并存在卵巢无排卵子宫内膜增生或息肉; 粘膜下肌瘤可以因粘膜面积增加以及发生表面溃疡和感染,局部充血等而引起月经过多。 临床表现—压迫症状 压迫膀胱 表现尿频、排尿困难或尿潴留 挤压直肠 引起大便困难; 阔韧带内子宫肿瘤 可压迫输尿管和髂内外静脉神经,发生下肢浮肿或神经性疼痛。 临床表现—白带增多 盆腔充血,内膜水肿可引起白带增多; 粘膜下肌瘤,尤其是脱出子宫口或阴道口的有蒂肌瘤,因表面粘膜溃疡和坏死,可产生大量血性或有臭味的白带。 筋膜内子宫切除手术 适宜情况: 子宫体积大于孕14周; 盆腔粘连严重; 有恶性可能。 明确诊断,选择最佳手术方式及范围; 分离粘连; 可同时切除附件; 腹腔镜辅助经阴道子宫切除。 子宫肌瘤剔除术手术路径 开腹子宫肌瘤剔除术 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术 宫腔镜下子宫肌瘤剔除术 阴式子宫肌瘤剔除术 腹腔镜途径禁忌证 直径﹥10cm的肌壁间肌瘤; 数量多于5个或靠近粘膜下的肌瘤; 宫颈肌瘤。 肌瘤位于较深肌层时 需要多次宫腔镜手术方能完全切除 防止子宫穿孔:腹腔镜、超声监测 超声监爱测可控制切割深度, 避免子宫穿孔 阴式肌瘤剔除术注意点 前路或后路进入,打开腹膜似阴式子宫切除,前路还需要倒T型打开阴道前壁(可扩大操作空间); 术前要明确肌瘤部位,选择入路; 局部注射副肾盐水,减少出血。 子宫肌瘤术式变迁 (PUMCH) 部分子宫切除手术 优点 - 手术简单,出血少 - 术中术后并发症少 - 性生活影响少 缺点 - 残留宫颈有发生癌变几率 - 宫颈残端慢性炎症加重 筋膜外子宫切除术 筋膜内子宫切除术 筋膜内子宫切除手术 优点 最大限度减少对性生活的影响 保留子宫骶韧带,保持部分盆底支持结构 膀胱和直肠术中后并发症少 切除宫颈移行带,杜绝残端宫颈癌发生 疑宫骶韧带病变者(如EM)应谨慎选择 子宫切除术—开腹路径 应用最为广泛 优点: 视野暴露好、操作主动 缺点: 腹部创伤大、对腹腔干扰多、 术后病人恢复较慢 子宫切除术—开腹路径 子宫切除术—阴道途径 优点: 腹部无瘢痕;腹腔干扰小,肠道并发症少;术后疼痛轻、恢复快;医疗费用低 缺点: 操作空间有限 术前评估(十分重要!) 子宫的大小、活动度、阴道的弹性和容量、有无附件病变 适宜情况: - 子宫体积在孕14周以下; - 尤其对有子宫脱垂、阴道壁膨出的肌瘤患者; 不适宜的情况: - 盆腔炎症、子宫内膜异位症、盆腔手术

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