真心痛急诊诊疗常规.docVIP

真心痛 （2009） 定义：真心痛是指因外邪伤“与手少阴之正经”而引发心之毛脉阻绝，营气不从，内陷腠理，心脉闭塞的一种心脏急危重症。本病相当于西医的急性冠脉综合征、急性心肌梗塞等，是由于冠状动脉闭塞，血流中断是部分心肌因严重的持久性缺血发生的局部坏死。其特点是剧烈的心前区疼痛，持续时间达数十分钟以上，休息或含服硝酸甘油不能缓解。患者常伴有烦躁、恐慌或濒死感。 中医诊断： 1. 多发于年老之人，平素有胸痛，心悸或眩晕病史，在情绪激动、寒冷刺激、饱餐、劳累过度等诱因作用下突然发生、 病象见有：两乳之中、鸠尾之间出现持续性、压榨性及难以 忍受的疼痛，休息及含服芳香温通药或硝酸甘油类不易缓解。伴有心悸胸闷、气短、乏力、发热、纳呆、呕恶、自汗、烦躁、紫绀、肢沉。严重者伴有倚息不得卧，大汗淋漓。面色苍白；心悸不宁，脉沉弱或脉微欲绝或促或结代等。 实验室检查：心电图示病理性Q波，ST段呈弓背向上抬高， T波倒置，且心电图改变呈动态变化，出现急性缺血、损伤和坏死的典型衍变过程。心肌酶增高，有肯定的心肌酶变化。另外，可有白细胞总数增高，血沉增快等改变。 急救处理 1. 立即进入CCU病房 2. 24小时低流量吸氧 3. 实施真心痛护理，卧床休息，保持情绪稳定，清淡饮食，保持大便通畅，防止褥疮发生，注意生命体征变化。 4. 止痛用复律保心平：功效去瘀生新，止悸镇痛，调肝理气， 益肾养阴。每次40ml，日3次口服。神昏者可鼻饲给药，疼痛不缓解者，可予杜冷丁50-100mg，肌注。 5. 速效救心丸，功效活血理气。每次5粒，日3次含服。急性 疼痛时，每次10粒，舌下含服，亦可以口服麝香保心丸或复方丹参滴丸。 6. 生脉注射液，功效益气固脱，养阴生津，扩张血管及增进冠 脉流量。60-120ml加入5%葡萄糖注射液250ml 中（或等量生理盐水），每日一次，静脉滴注，病情严重者每日静滴两次。 7. 复方丹参注射液，功效或活血化瘀，理气开窍，扩张血管， 增加冠状血流量，20ml加入5%葡萄糖注射液250ml 中（或等量生理盐水），每日一次静点。 8. 预防感染：穿琥宁注射液，功效清热解毒，抗菌消炎，600mg 加入5%葡萄糖注射液250ml 中（或等量生理盐水），每日一次静点.或用鱼腥草注射液100ml加入5%葡萄糖注射液100ml 中（或等量生理盐水），每日一次，静脉滴注，病情严重者每日静滴两次。 9. 预防便秘：益胃通阻散，功效益、通腑、润下。每丸10克， 每日3次口服，或用麻仁润肠胶囊，每次4粒，每日3次口服。 辩证论治 痰浊闭塞 证候：心区痞痛、胀痛彻背，如物之塞，恶心，脘腹胀满，纳呆，烦闷，头晕，舌体肥胖有齿痕，舌质淡，苔白腻，脉弦滑或沉濡而滑。 治法：温阳涤痰，活络止痛。 方药：瓜蒌薤白半夏汤加减 组成：全瓜蒌、薤白、半夏、胆南星、郁金、石菖蒲、厚朴、桂枝。 气滞血瘀 证候：心区痞闷刺痛，气促，心悸，左肩胛臂内痠麻痛，痛极发厥，口唇爪甲青暗，舌红，两侧瘀斑，苔少或淡灰而腻，脉多沉涩，或结、促、代，或有雀啄之象。 治法：理气化瘀，导滞止痛 方药：血府逐瘀汤加减 组成：桃仁、红花、炒枳壳、赤芍、柴胡、川芎、川牛膝、蒲黄、灵脂、三七、青皮、沉香、元胡、葛根。 3．寒凝心脉 胸痛彻背，胸闷气短，心悸不宁，神疲乏力，形寒肢冷，舌质淡黯，舌苔白腻，脉沉无力，迟缓或结代。 治法：温补心阳，散寒通脉 方药：当归四逆汤加减 组成：当归、芍药、桂枝、附子、细辛、通草、甘草、元胡。 阴血虚 证候：心前区烦闷而痛，头晕，口干，五心烦热，失眠多梦，二目视物不清，腰痠肢软，舌深红，少苔或无苔，脉细数或促代。 治法：滋阴补血，活血止痛。 方药：加减复脉汤加减 组成：生地、沙参、寸冬、当归、三七、降香、旋覆花、芍药。 阳气虚 证候：心前区闷痛，动则尤甚，畏寒肢冷，心悸，气短，自汗，疲乏，舌淡苔白，脉多沉细而迟或结代。 治法：温阳益气，活络止痛。 方药：温阳通络（经验方） 组成：人参、桂枝、细辛、附子、鹿胶、川芎、三七、降香。 调护 如已怀疑或已确诊为本病时，立即进入CCU病房，给予心电监测，并24小时吸氧。 绝对卧床1周，如无严重并发症出现，第2周可自己翻身或床上小坐，第3周可以床旁活动，第4周可以室内活动，并以无心悸、气短为度。 做好心理护理。此类患者有两种心态，一是恐惧心理，对这样的患者要以恰当语言进行心理安慰，必要时给予安定肌注，减轻心理负担；二是无所畏惧心理，对这样的患者要向其交待病情的危重及后果，尤其是向随员交待清楚护理的重要性，避免意外发生。另外，做好情志护理，避免患者情绪不稳，产生烦躁、恐惧、激动、悲观等情绪变化。 防止大便干燥。可投益胃散通阻治疗，必要时给予开塞露外用或灌肠。 防止褥疮，尤其对年龄偏大有脑血栓的病人。 饮食宜清淡。发病3