保险公司险产品条款汇编16.doc

ⅩⅩ人寿係险股伶耆限么搿 SOOCHOW LIFE INSURANCE CO.,LTD. 东吴意外伤害团体医疗保险条款 O关于本保险合同 本保险合同（以下简称“本合同”由保险单或其它保险凭证、保险条 款、投保单、被保险人（见9.1)名册、与本合同有关的其它投保文件、 合法有效的声明、批注、批单、其它书面协议构成。 团体（见9.2)可作为投保人，为其成员（见9.3)向东吴人寿保险股 份有限公司（以下简称“本公司”投保本保险。投保范围另有约定的 按约定内容执行。 投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立。 合同生效日期在保险单上载明。 本合同保障责任 2.1保险期间和本合同的保险期间由投保人与本公司在投保时约定，并在保险单中载 续保 明，最长不超过1年，自本合同生效日零时起至约定终止日的24时止。 本合同保险期间届满时，投保人可向本公司申请续保本保险。本公司审 核同意后为投保人办理续保手续，并按续保当时被保险人的风险性质重 新厘定费率并收取保险费。 本合同的保险金额由投保人与本公司在投保时约定并在保险单中载明。 在本合同有效期内，本公司承担下列保险责任： 被保险人每次因遭受意外伤害事故（见9.4)并在医疗机构（见9.5) 进行治疗的，本公司就该被保险人该次事故发生之日起180日内发生的、 符合当地社会医疗保险规定的合理且必须的医疗费用，在扣除约定的免 赔额后，按约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金。 若该被保险人已从当地社会医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或 给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。 同一被保险人不论一次或多次遭受意外伤害事故导致合理且必须的医 疗费用的，本公司均按上述约定分别给付意外伤害医疗保险金，但累计 给付金额以该被保险人的保险金额为限，累计给付金额达到该被保险人 的保险金额时，本公司对该被保险人的保险责任终止。 如被保险人在中国的港、澳、台地区或国外进行治疗的，本合同保险责 任范围内的合理且必须的医疗费用按国内当地相同治疗的平均水平确 定。 2.4责任免除 因以下情形之一，导致被保险人医疗费用支出的，本公司不承担给付保 险金的责任： 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； 被保险人自杀、故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强 制措施； 被保险人酗酒（见9.6)、斗殴，主动吸食或注射毒品（见9.7), 违反规定使用麻醉或精神药品； 被保险人酒后驾驶（见9. 8)，无合法有效驾驶证驾驶（见9. 9), 或驾驶无有效行驶证（见9.10)的机动车； 战争、军事行动、暴乱或武装叛乱； 核爆炸、核辐射或核污染； 被保险人从事潜水（见9.11)、滑水、滑雪、滑冰、滑翔翼、热 气球、跳伞、攀岩（见9.12)、探险活动（见9.13)、武术比赛 (见9.14)、摔跤比赛、柔道、空手道、跆拳道、拳击、特技表 演（见9.15)、蹦极、赛马、赛车、各种车辆表演及车辆竞赛等 高风险运动； 被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物； 食物中毒，药物过敏； 被保险人分娩、流产、宫外孕、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、 堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并 发症； 被保险人患精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有 关健康问题的国际统计分类（ICD-10)》为准）； 在诊疗过程中发生的医疗事故（见9.16)。 发生上述情形导致被保险人身故的，本公司对该被保险人保险责任终 止，本公司退还该被保险人的现金价值（见9.17)。 e保险费支付 3.1保险费支付本合同的保险费由投保人与本公司在投保时约定并在保险单中载明。投 保人须在投保时一次性支付整个保险期间的保险费。 o保险金领取 4.1受益人 除另有约定外，本合同的保险金受益人为被保险人本人。 4.2保险事故通投保人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知本公司。 知 如果投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的 性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承 担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及 时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故 的性质、原因、损失程度的除外。 4.3保险金申请在申请意外伤害医疗保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提 供下列证明和资料： 保险合同或其它保险凭证； 申请人的有效身份证件（见9.18); 医疗机构出具的病历材料（包括门急诊病历、住院病历或出院小 结以及相关的检查报告）； 医疗费用原始收据、医疗费用明细清单及医疗费用分割单； 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资 料。 以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有 关证明和资料。 4.4保险金给付本公司在收到保险金