原创宽QRS波心动过速的鉴别诊断课件.pptVIP

宽QRS波心动过速的鉴别诊断 纳志英 定义 QRS波时间＞0.12s的心动过速称为宽QRS波心动速（wide QRS tachycardia）。由于该心动过速包括不同的类型，且不同类型心动过速的危害性和处理方法很大不同，因此宽QRS波心动过速的鉴别诊断具有重要的临床意义。 宽QRS波心动过速的主要类型 室性心动过速（室速） 室上性心动过速（室上速）伴心室内差异性传导 室上性心动过速伴原来存在束支阻滞或室内传导延迟 室上性心律失常（房速、房扑或房颤）经房室旁路前传（见图4-1-31） 经房室旁路前传的房室折返性心动过速 临床上，宽QRS波心动过速最常见的类型是室速,约占宽QRS波心动过速的70%～80%,其次是室上速伴心室内差异性传导。 宽QRS波心动过速的一般鉴别方法 在对宽QRS波心动过速进行鉴别时,最重要的是了解提示室速的某些心电图特征。 宽QRS波心动过速的一般鉴别方法 房室分离、心室夺获和室性融合波 三种心电图表现都强烈支持室速的诊断。如果发现宽QRS波心动过速存在房室分离,且心室频率快于心房频率,可明确诊断为室速。需要时注意的是,房室分离现象在室速时的出现率仅20%～50%,因此,未发现房室分离不能排除室速（见图4-1-11）。 宽QRS波心动过速的一般鉴别方法 QRS波的宽度 一般QRS波越宽,室速的可能性越大。呈右束支阻滞型的宽QRS波心动过速,其QRS波时间140ms,或呈左束支阻滞型的心动过速,其QRS波时间160ms,高度提示为室速。但少数情况下,室速的QRS波也可以不很宽(120～140ms),例如左室特发性室速。 宽QRS波心动过速的一般鉴别方法 额面QRS电轴 如果心动过速时QRS波额面电轴位于-90o～+180o(极度右偏),绝大多数情况下是室速。 宽QRS波心动过速的一般鉴别方法 胸导联QRS波的同向性 心动过速时,胸导联QRS波群的主波方向呈同一方向,表现为正向同向性或负向同向性,称为胸导联QRS波的同向性(precordial concordance)（见图4-1-30） 。如果胸导联QRS波呈负向同向性,可以肯定为室速;如果胸导联QRS波呈正向同向性,绝大多数是室速,但需排除以左侧房室旁路前传的心动过速。 宽QRS波心动过速的一般鉴别方法 节律的规整性 对节律完全不规整的宽QRS波心动过速或心动过速的频率200次/分,首先要考虑预激综合征合并心房颤动可能。预激综合征患者发生心房颤动时,快速不规整的心房激动可从房室旁路下传,引起心室率很快的宽大畸形QRS波心动过速,也可以从房室结下传或同时从旁路和房室结下传激动心室,导致QRS波形态和宽度多变。 宽QRS波心动过速的一般鉴别方法 节律的规整性 对节律完全不规整的宽QRS波心动过速或心动过速的频率200次/分,首先要考虑预激综合征合并心房颤动可能。预激综合征患者发生心房颤动时,快速不规整的心房激动可从房室旁路下传,引起心室率很快的宽大畸形QRS波心动过速,也可以从房室结下传或同时从旁路和房室结下传激动心室,导致QRS波形态和宽度多变。 宽QRS波心动过速的一般鉴别方法 Brugada分步诊断法Brugada方法主要用于鉴别室速与室上速伴心室内差导性传导,是近年来应用较广的鉴别方法之一。其流程图见（4-1-32）。 应用Brugada分步诊断鉴别法 应用Brugada分步诊断法应注意以下几点: 胸导联呈RS图形应是真正RS波,应注意仔细判断。 如有RS波存在,则应注意RS时限(指R波起点至S波最低点的间距) 。 胸导联V1(或V2)及V6提示为室速的形态征有:①右束支阻滞 型:（见图4-1-33） V1(或V2)呈单向R波,或呈RS或QR波; V6呈QR或QS波,或R/S1;②左束支阻滞型:（见图4-1-34） V1(或V2)的R波时限30ms,或RS时限70ms;有Q波, V6呈QR或QS型。 宽QRS波心动过速的一般鉴别方法 需要注意的是,宽QRS波心动过速鉴别诊断所描述的束支阻滞形态主要是根据V1导联QRS波图形分为右束支阻滞型(正向波为主)和左束支阻滞型(负向波为主),并不完会等同于窦性心律时的束支阻滞形态。 室上速伴心室内差导性传导（见图4-1-35）或室上速伴原来存在束支阻滞（见图4-1-36）,常呈现典型的右束支或左束支阻滞图形。 (三)特发性室性心动过速 在对宽QRS波心动过速进行鉴别诊断时,准确识别出特发性室性心动过速(idiopathic ventricular tachycardia)非常重要。这类室速具有特征性的心电图表现,还可以通过射频消融术进行根治。 特发性室性心动过速 右室流出道室性心动过速 这是最常见的一类特发性室速。其心电图表现为（见图4-1-37）;①胸导联QRS波呈现左束支阻滞形态;②下