三尖瓣张文波课件_1.ppt

器质性和功能性三尖瓣返流手术近期风险的多因素分析 硕士研究生：张文波 导 师：殷胜利副教授 专 业：心胸外科 结构异常的TR —— 器质性TR（oTR） 结构正常的TR —— 功能性TR（fTR） 心功能IV级保守治疗的平均寿命为40～50岁 伴房颤者预后更差 平均年龄45.33±11.26岁 伴房颤者占73.3％ 均已经内科长期治疗，效果不佳再作手术 TR手术的I类指征 有症状，内科治疗无效 需行MV手术的重度TR患者，尤其伴有PH（平均PAP50mmHg）或RV扩大和功能障碍者 中度fTR属IIa类指征 TR影响MVR的早晚期疗效，TR的矫治是降低瓣膜置换术病死率的重要因素 无TR但三尖瓣环已轻度扩大者也应TVA 三尖瓣环面积指数≥21mm/m2 三尖瓣环直径 ≥30mm伴中重度TR 常用的TVA DeVega瓣环成形术多用于轻中度瓣环扩大，且多主张行节段性DeVega环缩术 Kay‘s二瓣化成形术主要用于瓣环显著扩大者 人工瓣环成形术 三尖瓣口可容两指尖有余，注水无明显返流 TV测瓣器TAD缩至30～32 mm（有认为缩至24mm） 心脏跳动状态下修复 术中TEE对实时监测 三尖瓣复合体 （tricuspid valve complex，TVC） 一个功能性的概念 本组TR矫治术式选择的评价 无论是oTR或fTR ，绝大部分可行TVP ，简单安全（DeVega～8.9%、Kay’s～11.3%） TVR矫治返流效果可靠，但早期死亡率较高（10%～54%），且有近远期并发症，常常是瓣膜无法修复或修复失败的最后选择 * TVR死亡率仅15.0％ * fTR组III级心功能TVP死亡率仅8.7％，II级无死亡 * 住院死亡率的单因素分析，手术方式无统计学差异 目前多数观点 参考指征 术中评价 3、归纳两组各自特点 三、影响住院死亡率的危险因素 （多因素分析结果） oTR组：术后心衰 fTR组：心功能IV级、 术中出血量 讨 论 （各组的危险因素） 术后心衰 oTR组 左心衰 （RAP↓LAP20mmHg） 右心衰 （LAP↓RAP20mmHg） 全心衰（LAP、RAP均20mmHg） 术后心衰 死亡 部分 一般常见原因分析： 心脏本身病变程度 手术因素 心肌保护不佳 心脏复苏或术后早期处理不当 术后心衰 由于术后心衰是术后因素， 为查找和其有关的——术前及术中因素 术后心衰 进一步Logistic回归 术后心衰的危险因素： 术前肝大 术后心衰 结合资料 文献：肝大和右心衰有关；右心衰致肝损害轻，症状也不明显，呈缓慢渐进性发展。 术前肝大提示右心衰长期损害较重 病理研究显示： 一般中度以上TR才会出现肝大 术前肝大 中度以上TR→右心衰→术前肝大 （术后心衰的危险因素） oTR组住院死亡率的危险因素 长期肝淤血肿大或肝硬化除了可导致出凝血机制障碍外，还可引起内分泌、免疫、代谢失调，甚至SOCC，增加手术风险。 oTR组小结 术后心衰是影响住院死亡率的危险因素； 心脏本身病变程度影响术后心衰的预后； 术前肝大是术后心衰的危险因素； 中度以上的TR应予及时处理。 危险应对： 疾病本身严重程度 肝脏病变 右心功能保护 心功能Ⅳ级 fTR组 fTR组心功能Ⅳ级不同于Ⅱ、Ⅲ级的5个特点 病因：风湿性（93.3%） 联合瓣膜病变 病程 营养 肝大 术前LA 统计分析显示—— fTR心功能Ⅳ级： 双室衰竭的整体反映 双室衰竭 左室衰竭 右室衰竭 PH,fTR RV 扩大 AF 既然 心功能IV级已经是全心衰竭， 住院死亡率 心功能Ⅲ级和Ⅱ级 手术风险极大 那么 占本组32.6％的心功能Ⅳ级患者又为什么不得不做手术呢？ 心功能Ⅲ级手术效果好，但切勿推延至心功能Ⅳ级再手术，因为手术死亡率高、远期疗效差； 然而心功能Ⅳ级不能拒绝手术，因为没有手术干预的后果是严重的。 （ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease 1999） 研究提示 本组患者情况 以上提示： fTR应尽可能 在心功能Ⅲ级以前 提早手术。 本组资料还提示： fTR伴下面情况 更要提早手术！ fTR为左心瓣膜术后患者： 心功能Ⅳ级6例，均死亡 心功能Ⅲ级7例，死亡1例 重症心脏瓣膜病： 联合瓣膜病变、再次手术、PH、双室功能不全、SOCC 对fTR患者： 最好是提早手术， 但对已经心功能Ⅳ级—— PH 房颤 全心功能保护（左心为主） 二次手术 一