神经外科急诊急救_ppt课件.ppt

* * 首先是对伤者的全身有个判断。查看伤者意识清楚不清楚，会不会说话，然后是查看伤者的血压、脉搏和呼吸，这是生命体征。正常的血压是120~80,高压如果低于80,就休克了。呼吸是一分钟16~20次，如果只剩8~10次，说明脑子有问题了，如果脉搏快到一分钟120次，也是休克的体征。第三，检查胳膊、腿、胸、腹部等，如果没有特殊情况干脆不要搬动病人，等待专业急救人员的到来。如果现场危险，需要搬离，要尽量平移病人，切忌一人拽住两只胳膊、一人拽住两条腿搬动，这样最麻烦，会造成脊髓损伤，使伤者病情进一步加重。正确的方法是三个人一起帮助病人平移，要有一个人扶头、一个人托住臀部。第四，要保证伤者的呼吸道通畅。病人昏迷以后，痰和嘴里的东西会阻塞呼吸道，就会出现打呼噜的声音，呼吸道阻塞会引起窒息死亡，所以要避免打呼噜，保证呼吸道通畅。尤其要注意的是病人的舌头，会出现后坠而堵塞气管，所以这时一定要有人把病人的下巴托起来，不让舌头下坠。 临床特征 发病年龄：青壮年多见（35-65岁） 部分患者无高血压病史 发病情况：起病急骤 起病诱因：活动用力或激动病史 局灶神经功能障碍少见 脑膜刺激表现突出 短暂意识障碍（一过性） 临床表现 突然发生头痛伴呕吐 一过性意识障碍 脑膜刺激征：颈项强直、克氏征(+)、布氏征(+) 部分患者动眼神经麻痹（后交通动脉或小脑上动脉）----- --一侧瞳孔扩大无光反射（误认为脑疝） 眼底检查：玻璃体下出血 腰穿 C.S.F呈均匀血性 急诊CT示蛛网膜下腔积血 动脉瘤性SAH的凶险性 SAH反复破裂： 30%首发死亡，60-70%二次出血死亡，三次出血死亡达90%以上 出血后1周、2周、4周，再出血高峰期 脑血管痉挛（引起局灶性脑缺血，脑梗死）： 可在3天 - 1月发生，与出血量相关---尼莫同（静脉泵注或口服） 脑积水（脑脊液吸收循环障碍） 脑内大血肿（多见大脑中动脉瘤或AVM破裂） SAH辅助检查 脑脊液检查：确定性诊断，但是有风险 CT：早期有价值，24小时后开始转阴 MRI/MRA：帮助发现动脉瘤，AVM或伴发脑缺血 64排CTA：筛查动脉瘤（机器硬件软件、影像科水平） DSA：检查病因的主要手段----金标准 TCD：能作为检查血管痉挛手段 SAH治疗目标 避免再出血 防治脑血管痉挛和其它并发症 SAH治疗 1安静、绝对卧床休息、避免激动，保持大小便通常，镇咳。 2监控血压--太高（再出血），太低（脑灌注不足脑梗死） 3镇静止痛（冬眠/亚冬眠治疗、双氯芬酸钠栓） 4抗纤溶药物的使用（PAMBA） 5脑血管痉挛治疗---尼莫同（静脉泵注或口服） 6病因治疗-----DSA后手术或介入治疗 7在手术或介入处理前不用兴奋性神经营养药物如醒脑静、纳洛酮、脑蛋白等） 蛛网膜下腔出血脑血管造影 早期血管造影 24小时左右 择期血管造影 3-4周后 治疗手段 发现病因，手术治疗或血管内介入治疗 容易发生再次出血，死亡率极高（约50%） 发现动脉瘤 动脉瘤术前CT 动脉瘤术前CTA 动脉瘤术前DSA 动脉瘤术后CT 缺血性脑血管病 短暂性脑缺血发作 脑梗死 脑栓塞 由神经内科介绍 软通道微创治疗高血压脑出血 什么是高血压脑出血 长期高血压病引起脑的小动脉发生病理变化，导致病变的脑血管破裂出血。 破裂血管：豆纹动脉最常见，其他丘脑穿通动脉、丘脑膝状动脉和脉络丛后内动脉等。 高血压脑出血在自发性脑出血最常见 发病率占自发性脑出血的70%以上 死亡率、致残率高 高血压脑出血治疗 内科治疗 抗水肿、神经保护剂、（止血）、控制血压、防治并发症 外科治疗 开颅血肿清除+去骨瓣减压术 小骨窗开颅血肿清除术 各种微创血肿清除术（阿基米德钻、硬通 道、立体定向、神经内窥镜、软通道等） 传统开颅血肿清除+去骨瓣减压术 直视下清除血肿，清除较彻底，便于止血，减压充分。对于脑疝及预计将发生脑疝的患者首选。 损伤大，恢复慢，费用高，手术时间长，全麻插管、颅骨修补。 软通道微创引流术 病床边、CT室 局麻、手术器械简单、手术时间短 损伤小、恢复快、缩短住院时间，能有效降低死亡率及致残率，节约住院费用 高龄患者不能耐受全麻开颅手术的唯一选择。 脑疝或预见不久将发生脑疝者不适宜。 软通道微创引流术适应症 （1）脑叶出血≥30ml； （2）基底节区出血≥30ml； （3）丘脑出血≥10ml； （4）小脑出血≥10ml； （5）脑室内出血引起脑积水、铸型性脑室积血； （6）颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严重神经功