疤痕子宫妊娠及凶险前置胎盘课件_1.pptVIP

七、TOLAC中子宫收缩剂应用问题 4．若出现产程进展延缓或停滞，应立即行阴道检查，出现异常应及早处理，对头盆不称者应立即剖宫产。 5.不鼓励使用前列腺素引产和催产，据报道用前列腺素引产和催产导致子宫破裂的发生率为2.45 ％, 较选择重复剖宫产者高15 倍。而用催产素引产和催产导致子宫破裂的发生率为0.9%，自然临产分娩则为0.4%。PGE1（米索前列醇）禁用。 疤痕子宫再妊娠总结 孕前咨询保健 孕早期B超筛查着床情况，发现疤痕妊娠及早终止 孕中晚期定期产检，B超了解胎盘情况、子宫疤痕处厚度 分娩方式选择 严密监测下经阴道试产TOLAC，防止子宫破裂 注意TOLAC适应症及禁忌症，禁用米索引产 无论何种原因形成的疤痕子宫再次妊娠对产科都是一重大挑战 疤痕子宫再生育带来的医疗和社会问题将日益突出，亟待广大妇工作者深入研究，建立高风险的母婴保障系统，切实改善妊娠结局 凶险型前置胎盘的诊治策略 凶险型前置胎盘 凶险型前置胎盘 既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。 前置胎盘伴胎盘植入≈凶险型前置胎盘 内容概要 凶险型前置胎盘的诊断要点 凶险型前置胎盘的处理决策 前置胎盘伴胎盘植入示意图 胎盘植入的产后诊断 病理检查 剖宫产或子宫手术史 前置胎盘表现 前置胎盘伴植入 （一）病史： 前置胎盘伴植入的产前诊断 （二）辅助检查： 生物物理方法：影像学诊断（重点） 生物化学方法 前置胎盘伴植入的产前诊断 1、前置胎盘伴植入的影像学诊断 1 黑白超声 2 彩色多普勒超声 3 三维彩色 多普勒超声 4 磁共振成像 (MRI) 胎盘后血管侵入子宫肌层导致膀胱浆膜面界限不清 胎盘内异常静脉血流 子宫下段轮廓凸出 提示前置胎盘及胎盘植入 可清楚地显示子宫胎盘的关系 评价子宫后壁前置胎盘优于超声 能区分轻微的胎盘滞留与粘连 反映植入性胎盘子宫外侵犯情况 孕20周时常规超声筛查明确胎盘位置 经阴道超声检查是安全的，准确性更高 孕20周时胎盘位置不正常应进行影像学随访 对于前置胎盘患者应注意识别胎盘植入征象 影像学诊断时机（RCOG）： 前置胎盘伴植入的影像学诊断建议 超声诊断：胎盘内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号和（或）膀胱壁连续性的中断，强烈提示胎盘植入可能。其他具有提示意义和诊断参考价值的超声征象包括子宫肌层变薄(厚度＜1mm)，胎盘和子宫分界不清。 MRI诊断：MRI对诊断胎盘植入有很大的帮助，能更清楚地显示胎盘侵入肌层的深度、局部吻合血管分布及宫旁侵犯情况，可提供准确的局部解剖层次，指导手术路径。 此外，病理检查有助于明确诊断。 2、胎盘植入的辅助检查 甲胎蛋白-AFP： 优点：简便无创 缺点：特异性差 1993年Kupferminc等复习了44名施行了围生期子宫切除的患者资料，发现有45%（9/20）胎盘植入患者血清AFP值升高超过两倍MoM值。 最新进展：孕妇外周中游离胎儿DNA、胎盘mRNA、基因芯片。 优点：诊断率高 缺点：成本较高 三、前置胎盘伴植入的处理决策 优化转诊流程——在什么医院治疗？ 合理期待治疗——在什么时候终止妊娠？ 重视围术期处理——围术期怎么办？ 产后出血抢救——怎样发挥多科协作及团队精神？ （一）优化转诊流程 前置胎盘伴植入处理颇为棘手 在期待过程中及时将患者成功转至 综合实力强、具备高素质医疗团队 高水平NICU的医疗中心 （二）合理期待治疗 使用宫缩抑制剂抑制宫缩 糖皮质激素促进胎肺成熟 酌情使用抗生素预防感染 改善患者营养状况、尽力纠正贫血 关注胎儿生长发育状况 终止妊娠时机（考虑胎儿和母亲） 终止妊娠时机 无症状的前置胎盘合并胎盘植入者推荐妊娠36周后行手术。 伴有反复出血症状的前置胎盘合并胎盘植入者促胎肺成熟后提前终止妊娠。 择期剖宫产优于急诊剖宫产 “不打无准备的仗” 疤痕子宫再次妊娠监测、评估和处理凶险性前置胎盘的诊治要点　　　　　　 怀化市第一人民医院产科 张远方 疤痕子宫再次妊娠监测、评估和处理　　　　　　 疤痕子宫再次妊娠 剖宫产率 疤痕子宫 重复剖宫产 恶性循环 疤痕子宫再次妊娠的风险 疤痕妊娠 自然或人工流产大出血 人流子宫穿孔 妊娠或分娩期子宫破裂 胎盘位置和种植异常 妊娠期、分娩期严重出血 产时子宫切除以及手术损伤 疤痕子宫再次妊娠保健 孕前保健咨询 孕期监测、评估和处理 分娩期评估和处理 剖宫产史者孕前保健 剖宫产术距本次妊娠的间隔时间 剖宫产次数 剖宫产指征：母胎指征 剖宫产时的孕周 剖宫产的类型（择期、急诊） 行剖宫产时是否已临产或为第二产程剖宫产 切口类型：下段