肝移植手术的麻醉与围术期管理东方肝胆外科医院俞卫锋课件.pptVIP

肝移植手术的麻醉与围术期管理 ;（一）肝移植的历史;1. 原位肝移植：切除受体病肝，将供肝植入受体 原肝部位。 2. 异位肝移植：保留受体原肝，将供肝植入受体体腔的其他部位，如脾床、盆腔或脊柱旁等。 3. 标准式肝移植：供肝大小和受体腹腔大小相匹配，按原血管解剖将整个供肝植入受体的原肝部位。 4. 减体积性肝移植：在受体腹腔较小而供肝体积相对较大，受体体腔不能容纳的情况下，切除供肝的一部分后再原位植入。;5. 活体部分肝移植：从活体上切取肝左外叶作为供肝植入受体的原肝部位。 6. 劈离式肝移植：将供肝分成两半，分别移植给两个受体。 7. 原位辅助性肝移植：保留受体的部分肝脏，将减体积后的供肝植入病肝切除部分的位置。 8. 背驮式技术：切除病肝时保留受体的肝后下腔静脉，将供肝的肝上下腔静脉与受体的三支肝静脉或肝中、肝左静脉所形成的共同开口相吻合，或供受体肝后下腔静脉行侧侧吻合，重建肝脏的血液流出道，同时结扎供肝的肝后下腔静脉。此技术不论是全肝移植或减体积性肝移植均可应用，在活体、部分肝移植时必须采用背驮式技术。;经典肝移植;;门静脉吻合;肝动脉吻合;胆道重建;二 肝移植病人受体的术前评估和治疗;(一)、心血管功能的改变 ;肝硬化病人的心血管功能 ;心血管功能改变的原因;肝硬化心血管功能;肝硬化心血管功能;门腔分流的血流动力学的变化;(二)．呼吸功能及肺循环的改变 ;肝硬化患者低氧血症 ;(三)．血液及凝血功能改变 ;(四)．蛋白质代谢的改变 ;(五)．碳水合物代谢的改变 ;(六)、脂类代谢的改变;(七)．激素代谢的改变 ;激素灭活障碍对机体的影响 ;(八)、电解质代谢的改变 ;八、电解质代谢的改变;(九)．肝脏解毒功能的改变 ;（十） 受体的术前治疗 ;门脉高压、低蛋白血症和钠潴留是腹水产生的主要原因。 控制盐和水，给予利尿治疗，注意水和电解质平衡。 顽固性腹水可以腹腔穿刺放水，同时补充大量的白蛋白以维持循环容量。 ;4. 其他原因的胃肠道出血 5. 细菌性胆管炎 6. 肝性脑病 7. 肝肾综合征;三 肝移植病人的麻醉实施 ;（二）麻醉药物选择 ;1. 无创性监测 ;2. 有创监测 ;（四）麻醉诱导 ;（五）麻醉维持 ;肌松药：阿曲库铵0.25-0.5 mg·kg-1·h-1连续输入，或哌库溴铵0.005 mg·kg-1·h-1以节约经费。 机械控制呼吸：维持SpO295%以上，etCO2 30-35mmHg，血气、肺顺应性及气道阻力在正常范围。 无肝期、新肝期机体处于严重病生变化之中，肝功能暂时失偿，应停止吸入麻醉药，以异丙酚及硬膜外维持麻醉，直到手术结束。;四 肝移植病人的术中管理 ;2.轻度代谢性酸中毒： 原因: ACD库血枸椽酸代谢不全 通气不全、缺氧及二氧化碳蓄积 处理：15-20ml 5%NaHCO3/400mlACD血 PaCO2维持在30mmHg左右 3.低血糖： 原因：禁食 处理：以静脉点滴葡萄糖防治。 ;1.血压急剧骤降： 原因：回心血量骤降 处理：浅麻醉状态保持压力受体反射 快速输血尽量维持血压在70mmHg。 必要用多巴胺或阿拉明。 如有心动过缓，则用阿托品或异丙。; ??????????????????????????????????????????????????????????????????????? FIGURE 55–6 Schematic of the rapid infusion system developed at the University of Pittsburgh for use during liver transplantation. See text for details. (Courtesy of John Sassano, MD, Pittsburgh, PA.)  ;2.突发心脏停博： 原因：回心血少、心排少，冠脉供 血不足 反射引起 处理：必须保持中心静脉压在正常范围 开放下腔静脉，胸外心脏按摩 静注肾上腺素1mg ;;（四）供肝再灌注期可能出现的问题：;（四）供肝再灌注期可能出现的问题：;;无肝期分流方式　（股静脉、门静脉插管经体外泵至腋静脉分流） 1. 肝上下腔静脉 2. 肝下下腔静脉 3. 肝动脉 4. 腋静脉