硬外阻滞治疗课件.ppt

高位硬脊膜外交感神经阻滞阻滞治疗冠心病 哈尔滨医科大学第一临床医学院 麻醉科 曲仁海 * * 从心脏的神经支配可知，在硬脊膜外腔阻滞T1-5交感神经节前纤维和内脏神经（传入）神经纤维，可以完全阻断除迷走神经外的心脏神经。 若用低浓度局麻药可以选择性的阻滞交感神经节前纤维，故此种阻滞目的应称之为上胸段硬膜外腔交感神经阻滞（thoracic epidural sympathetic block ，TESB）。 国外与此有关的文献将此称为胸部硬膜外麻醉（TEA）。 2 临床证实TESB用于治疗心绞痛，可迅速控制或缓解心绞痛；用于治疗梗塞前心绞痛，可起到预防或避免心梗发生；用于治疗心肌梗死，除可改善心功外还可使心梗面积缩小；用于治疗冠心病心衰，可较快的纠正心衰；用于冠心病心律失常，可较好的预防恶性心脏意外的发生；用于冠心病围术期心脏保护，可预防冠心病发作；等。 3 （一）心脏的神经支配 心脏的神经由交感神经、副交感神经（迷走神经心支）和心脏的传入神经（感觉神经）构成： 1.心脏的交感神经 心脏的交感神经节前纤维起于胸1－5脊髓节灰质侧角细胞，交感神经节前纤维，经脊神经前根和白交通支进入颈上、颈中、颈下和胸1－5交感神经节， 4 由颈上、中、下三节发出的节后纤维组成心上、中、下神经，与上五 个胸节发出的交感神经心脏支参加至心丛。由心丛发出纤维至心房，但大部分纤维加入左、右冠状丛，随冠状动脉分布于心肌，心传导系和冠状动脉壁。 一般认为心上神经只含有传出纤维，没有来自心脏的痛觉纤维。心中神经、心下神经加入心深丛。交感神经兴奋使心率加快、心肌收缩力加强、冠状动脉舒张。 5 2.迷走神经心支 到心脏的迷走神经含有内脏传入纤维和内脏传出纤维。内脏传出纤维起自延髓的迷走神经背核，在迷走神经中下行，由迷走神经发出的颈心上、下支和胸心支至心丛（一部分纤维终止于心丛内的神经节）； 最后由心丛走出至心房并加入左、右冠状丛，随冠状动脉进入心壁。由壁内神经节发出节后纤维至心肌、心传导系及冠状动脉壁。心室肌和心房肌一样受交感神经和副交感神经的双重支配。 6 右侧迷走神经主要影响窦房结，当其兴奋时，可产生严重窦性心动过缓，乃至窦性停搏。左侧迷走神经主要影响房室结的房室传导，所以刺激左侧迷走神经可产生不同程度房室传导阻滞。但左和右迷走神经常有重叠。 迷走神经兴奋时，除能影响窦房结和房室结功能外，它还能缩短心房不应期，减慢心传导速度，降低心房的兴奋性和自律性。 7 3.心脏的传入神经（感觉神经） 心壁内有丰富的感觉神经纤维，尤其是心内膜。感觉纤维由交感的心神经（除外颈上心神经）和迷走神经的心支中上行分别传入至脊髓和延髓。 一般认为迷走神经的传入纤维，只能传导与调节心脏活动和调节血压有关的神经冲动，而不传导诸如疼痛等有害的神经冲动。 8 疼痛信息主要通过交感传入纤维传导，同时这些纤维也维持人体心血管系统的自身稳定；迷走传入纤维可能传导在心肌缺血时，胸内紧缩或绞窄的感觉，也可能在调节心源性疼痛时起一定作用。 缺血心肌的异常运动可直接刺激交感传入纤维，并增加交感反射的敏感性。一般在前壁心肌梗死时起主导作用的时交感神经，下壁心机梗死起主导作用的时迷走神经。 9 （二）TESB治疗心绞痛的机制 1.在相应脊髓水平（T1-5）阻断交感神经向心纤维和心脏感觉（传入）纤维，以阻断心绞痛信号的传入，故而，心绞痛迅速消失或缓解（因迷走神经向心纤维不能被阻断）。 10 2.阻断交感神经传出纤维后，副交感神经（心脏迷走神经）相对兴奋，产生负性肌力作用，使心率减慢、心肌收缩力和左室充盈压下降、部分外周血管阻力降低、血压下降、减轻了心脏前负荷。 但不影响冠脉的灌注压，可使心肌供血、供氧增加，耗氧减少，改善心脏功能 11 3在冠状动脉病变时，阻断交感神经，则可扩张病变冠脉及其远端血管，扩张侧支血管，使心脏缺血区血管供血供氧增加，心内、外膜血流比例增加，使最易受