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神经外伤 --外伤性脑损伤 林晓松 外伤性脑损伤 Traumatic brain injury (TBI) 背景 TBI多见于交通、工矿等事故，自然灾害，爆炸、坠落、跌倒以及各种锐器、钝器对头部的伤害； TBI是一个引起较多美国人发病率和死亡率的原因，每年估计TBI造成110万人到急诊部就诊，23.5万人入院治疗，5万人死亡。至少每530万美国人就有一人因TBI引起的疾病、损伤、残疾。 TBI又分为头皮损伤（scalp injury)、颅骨损伤(skull injury)与脑损伤(brain injury) 头皮损伤有头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤等 颅骨损伤主要指颅骨骨折 脑损伤 (一) 病情观察 1、意识 ? 意识障碍程度的分级 传统的分法：分为意识清楚、意识模糊、浅昏迷（半昏迷）、昏迷和深昏迷五个阶段或级别 Glasgow昏迷评分法：从睁眼、语言和动作三个方面分别订出具体评分标准，以三者的积分表示意识障碍的程度。 2、瞳孔 3、神经系体征 4、生命体征 ?生命体征紊乱为脑干受损征象 5、其他 ?出现烦躁、头痛；原为意识清楚的病人出现夜间遗尿等情况  （二）特殊监测 1、CT检查 ? 2、颅内压监测 /血液动力学监测 ?3、脑诱发电位 4、脑局部氧化代谢监测 5、颈静脉氧饱和度的监测 6、脑动电流描记法的监测 （三）脑损伤的分级 1、按伤情轻重分级 ? ①轻型（Ⅰ级）主要指单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷在20分钟以内，有轻度头痛、头晕等自觉症状，神经系统和脑脊液检查无明显改变； ②中型（Ⅱ级）主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压征昏迷在6个小时以内，有轻度的神经系统阳性体征，有轻度生命体征改变； ③重型（Ⅲ级）主要指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内出血，昏迷在6小时以 上，意识障碍逐渐加重或出现再度昏迷，有明显的神经系统阳性体征，有明显生命体征改变。  2、按Glasgow昏迷评分法 ? 昏迷时间在30分钟以内，处于13~15分者定为轻度，昏迷时 间为30分钟至6小时，处于8~12分为中度，昏迷超过6小时处于3~7分为重度  （五）昏迷病人的护理与治疗 1、呼吸道 保证呼吸道畅通、防止气体交换不足 ? 2、头位与体位 ? 头部升高15度有利于脑部静脉回 流，对脑水肿的治疗有帮助，定时翻身等 3、营养 ? 早期可先用肠道外营养，如静脉输入20%脂肪乳剂、7%氨基酸、20%葡萄胎与胰岛素以及电解质、维生素等，以维护需要；待肠蠕动恢复后用肠内营养代替 4、尿潴留 ? 尽可能采用非导尿方法；必须时，严格执行无菌操作等方法以减少泌尿系统感染 5、促苏醒 病情稳定后仍未清醒，可选用胞磷胆碱Citicoline、醋谷胺（乙酰谷酰胺）Aceglutamide、甲氯芬酯Meclofenoxate以及能量合剂等药物治疗 胞磷胆碱Citicoline 临床应用： 1、主要用于急性颅脑外伤、脑手术后的意识障碍； 2、可用于缺血性脑血管病、血管性痴呆、耳鸣及神经性耳聋； 3、有助于脑卒中后遗症、脑卒中后偏瘫者的上下肢功能的恢复 常规剂量: 成人 脑外伤及脑手术后的意识障碍 Po: 一次100~200mg，Tid IM：一日 100~300mg 分1~2次注射 IVF：一次100~200mg IV：一日250~500mg，用5%或10%葡萄糖注射液稀释后缓慢滴注，5~10日为一疗程 醋谷胺（乙酰谷酰胺）Aceglutamide 本品为谷氨酰胺的乙酰化合物，有改善神经细胞代谢，维持神经应激能力及降低血氨，改善脑功能的作用 临床作用：1、用于脑外伤性昏迷、肝性脑病、神经外科手术所致的昏迷；2、可用于偏瘫、高位截瘫、小儿脊髓灰质炎后遗症；3、还可用于智力减退、记忆力障碍、神经性头痛等 用法用量： 成人 常规剂量 IM 一日100~600mg IV 一次100~600mg，以5%或10%葡萄糖注射液250ml稀释后缓慢滴注；脑器质性精神障碍：用本品250mg、ATP（40mg）及辅酶A（50~100IU）、VitaminC（2~4kg)配伍溶于5%或10%葡萄糖溶液500ml中滴注，以改善脑细胞代谢及营养状况 甲磺酸二氢麦角碱 甲磺酸二氢麦角碱缓释胶囊Ergoloid Mesylate SR capsules 2.5mg/cap 临床上用于脑动脉硬化、脑外伤后遗症、脑梗塞后遗症、脑出血后遗症等