肾移植术后感染与CANPPT课件.ppt

肾移植术后感染与CAN 中山大学附属第一医院器官移植科 陈立中 慢性移植物肾病(CAN) 肾移植6 个月后发生 影响移植物长期存活的最主要原因 组织学: 肾间质纤维化 肾小管萎缩 小动脉炎 血管壁增厚 肾小球硬化 细胞外基质沉积 发生原因：各种因素造成 病毒感染 有非常重要的关系 一、巨细胞病毒感染（CMV)与CAN CMV的影响 炎症（细胞因子、生长因子） 潜伏的CMV 活动的CMV感染 （局部病毒血症，侵入性） 直接影响 长时间发热 肺炎 心肌炎 肝炎 肠炎 胰腺炎 视网膜炎 间接影响 移植物损伤 急性排斥 慢性排斥 动脉硬化症 闭塞性细支气管炎 胆管消失综合征 全身免疫抑制 机会性感染 交叉感染（EBV/HCV) CMV在人体的复制 肾移植早期： CMV感染率达5％～75％ 倍增时间0～1天 低水平持续复制对CMV间接作用的发病机制非常重要 CMV感染引起CAN可能的机制： CMV感染 T细胞分泌IFN-γ 血管内皮、小管上皮细胞上MHC I、II类分子 1.CMV编码与MHC I类抗原结构相似的分子 2. 即刻早期抗原和某些MHC II类抗原具同源性 抗原呈递细胞上共刺激分子表达 T细胞活化 排斥反应 CMV感染 血管内皮和肾小管上皮损伤 炎症细胞浸润 TGF-β1 分泌 肾间质纤维化 CAN CMV与长期移植肾功能 移植物内持续检测到CMV的患者，移植物存活率、肌酐清除率显著低于CMV阴性者（P=0.041, P=0.007） 慢性移植物肾病者CMV病发病率显著高于肾功能正常者（52％ vs. 5%，P=0.012) 在发生慢性移植物肾病的患者中，急性排斥和CMV 可同时被检测到（31.6%) CMV与急性排斥发生也有显著相关性（P0.05) 258例连续肾移植 随访至少6个月 移植后3月血肌酐情况: 在CMV病的患者中最高，血肌酐为 193.7μmol/L CMV感染者中血肌酐为163.7μmol/L 从未发生CMV感染或CMV病的患者血肌 酐为150.1 μmol/L （三者间具显著差异，P0.02) 研究表明： 术后早期、长时间、高活动性CMV导致： 术后3年内 肾功能(肌酐清除率）明显下降 肾功能异常病例数明显增多 移植肾存活率降低4％ （较之无CMV感染者） 小 结 CMV感染与CAN密切相关 持续CMV感染导致移植肾功能损害，肌酐清除率下降 CMV感染者移植肾长期存活率明显降低 TGF -β1 在CMV感染导致CAN过程中起重要的中介作用 预防性应用更昔洛韦可以减少CMV感染，减少CAN的发生 二、BK病毒与慢性移植物肾病 一种常见的人类多瘤病毒 肾移植患者中感染率为10～68% 导致：尿路狭窄 出血性膀胱炎 BK病毒相关性肾病 BK病毒相关性肾病 发生率 1～7％ 平均发病时间 9～14个月 若无及时诊治 50～80％移植肾在一年内失功 其发生率与免疫抑制剂强度有关 新型强力免疫抑制剂广泛应用使其有明显增加趋势 Mengel 报道： 大剂量FK506（8ng/ml）+MMF(2g/d) vs.常规剂量CsA＋Aza 发生BK病毒相关性肾病危险性增加10～13倍 大剂量激素冲击也可导致BK病毒相关性肾病发生率增加 相关机制： BK病毒 侵犯肾小管上皮细胞 病毒复制 形成内涵体 上皮细胞损伤 坏死溶解 淋巴细胞、单核细胞浸润 肾间质炎症 肾小管萎缩 肾间质纤维化 不可逆的肾损害 组织学表现:分三期 A期： 病毒复制，内涵体 无上皮溶解和间质炎症 B期：上皮细胞溶解，小管