脑出血护理查房课件_14.pptVIP

入院评估 T:37.9℃ 心电监护示： HR:80次/min RR:20次/min BP:168/110mmHg SPO2:99% 瞳孔：2.0mm光发射灵敏 神志：清楚 入院时评估 既往史 入院检查的阳性体征 异常项目 结果（单位） 参考值 临床诊断 1.脑出血 2.高血压病 病史汇报 病因 危险因素 （2）脑叶出血：发生率较少，约占脑出血的5%~10%。 （3）脑干出血：脑干出血约占脑出血的10%，绝大多数为脑桥出血。 （4）小脑出血 （5）脑室出血 临床表现 脑出血的症状与出血的部位、出血量、出血速度、血肿大小以及患者的一般情况等有关，通常一般表现为不同程度的突发头痛、恶心呕吐、言语不清、小便失禁、肢体活动障碍和意识障碍。位于非功能区的小量出血可仅仅表现为头痛及轻度的神经功能障碍，而大量出血以及大脑深部出血、丘脑出血或者脑干出血等可以出现迅速昏迷，甚至在数小时及数日内出现死亡。 典型的基底节出血可出现突发肢体的无力及麻木，语言不清或失语，意识障碍，双眼向出血一侧凝视，可有剧烈疼痛，同时伴有恶心呕吐、小便失禁症状；丘脑出血常破入脑室，病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍，意识淡漠，反应迟钝。 脑桥出血小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫，而大量时可迅速出现意识障碍、四肢瘫痪、眼球固定，危急生命。 其他护理诊断： 有感染的危险：与肺部感染有关 自理能力缺陷：与脑出血致共济失调，绝对卧床有关 焦虑：与缺乏疾病相关知识，担心预后有关 清理呼吸道无效 1.翻身叩背 每2小时一次，注意观察病人皮肤情况。 潜在并发症----脑疝 要特别注意防止病人颅内压突然增高，对病人的意识状态进行严密细致的动态观察，主要是注意瞳孔的变化，一侧瞳孔散大，表明颅内压增高，双侧瞳孔散大，表明脑疝形成。 观察有无剧烈头痛：头痛是进行性加重，伴恶心、呕吐 观察瞳孔变化：两侧瞳孔是否等大等圆，对光反射的灵敏度。 观察意识状态：通过谈话、疼痛刺激及肢体活动情况来判断意识障碍程度。 观察生命体征：血压升高、脉搏变慢、呼吸深慢，是颅内压增高的早期症状。 保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除口鼻分泌物和呕吐物，持续吸氧。 * 三、活动无耐力 保持肢体功能位，避免受压，维持关节韧带的活动度，防止肌肉萎缩； 肢体功能锻炼护理：1、按摩 可促进局部的血液、淋巴液回流，防止和减轻浮肿。每日2次，每次15-20min，上肢从手指开始至前臂、肩关节周围；下肢从脚趾到小腿、大腿、髋关节周围，连续1周，按摩要.轻柔、缓慢有节律地进行。 安全护理：防止坠床，确保安全，要求24小时不间断陪护，予上床栏。 * 五、有皮肤完整性受损的危险 ①协助病人q2h翻身，建立翻身卡并进行床头交接班，避免拖、拉、拍等动作，防止擦伤。 ②观察骨骼突出部位的受压情况。 ③使用保护性措施，如气垫床。 ④生活护理，及时更换湿的床单和衣服，保持床铺平整清洁干燥，无渣屑，避免局部刺激患者。 ⑤遵医嘱予静脉营养，增强免疫力。 * 脑出血的护理查房  泗洪县人民医院：赵云梅 * 内容 病例简介 1 概述 2 护理诊断 3 护理措施 4 6 6 5 健康教育 康复锻炼 概述 * 1 1 2 2 3 3 4 4 定 义 病因及危险因素 临 床 表 现 辅 助 检 查 5 2 治 疗 要 点 个人信息 * 床号： 07 姓名： 韩翠英 住院号： 性别： 女 年龄： 58岁 籍贯： 江苏泗洪 民族： 汉 婚姻： 已婚 文化程度： 小学 入院时间： 2017.10.19 现病史 患者因“突发左侧肢体无力伴言语不清13小时”入院 患者予2017年19日凌晨3时“因左侧肢体乏力伴言语不清半小时”呼120后入中医院就诊，家人为求进一步治疗转入我院。 * 目前 14 13 4 0 入院 Autar Braden 跌倒风险评分 自理能力评分 评估项目 既往史：既往有“高血压”病史，血压控制不详。 过敏史：无药物过敏史 家族史：否认“肝炎，结核”等传染病史 右侧基底节脑出血并破入脑室 CT 心电图 纤维蛋白原 ASO 磷 葡萄糖 钾 异常项目 窦性心律 中度ST段压低 2-4 1.82 g/L 阴性 阳性 0.8-1