第四篇 第七章 肠结核及结核性腹膜炎课件幻灯.ppt

掌握肠结核和结核性腹膜炎的临床表现、诊断及鉴别诊断和防治原则。 熟悉两种疾病的发病机制。 了解两病的病理分型（病理特点）。 肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。 以腹痛、排便异常、腹部包块和全身中毒症状为主要临床表现。 多见于中青年，女性稍多于男性。 病因和发病机制 肠结核主要由人型结核分枝杆菌引起，少数为牛型结核分枝杆菌所致。 感染途径： 1、经口感染 2、血行播散 3、直接蔓延(腹腔内结核灶) 回盲部是肠结核的好发部位，原因如下： 1、含结核分枝杆菌的肠道内容物在回盲部停留时间较长，增加了肠黏膜的感染机会。 2、回盲部淋巴结组织丰富，而结核分枝杆菌易侵犯淋巴组织。 病 理 肠结核主要位于回盲部，其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠。回盲部结核约占60%～80%。 病理变化取决于人体对结核分枝杆菌的免疫力与过敏反应的程度。 1、溃疡型肠结核　肠壁的集合淋巴结和孤立淋巴滤泡充血、水肿，进一步发展为干酪样坏死，随后形成溃疡，深浅不一，深者可达肌层和浆膜层，边缘不规则。 2、增生型肠结核　病变多局限在盲肠，以结核肉芽肿和纤维组织增生为主，肠壁局限性增厚与变硬，肠腔狭窄。 3、溃疡增生型肠结核　前两者的混合型。 临床表现 多见于青壮年，女性多于男性。 1、腹痛：多位于右下腹，为隐痛或钝痛。并发肠梗阻时呈阵发性绞痛，伴腹胀、肠鸣音亢进、肠型与蠕动波。 2、排便异常：溃疡型肠结核主要表现为腹泻，每日2～4次，呈糊状，不伴有里急后重。增生型肠结核多以便秘为主，可便秘与腹泻交替出现。 3、腹部肿块　常位于右下腹，比较固定，质中等，压痛。 4、全身症状　结核毒血症表现为长期发热、盗汗、乏力。还可出现消瘦、贫血等。 5、肠外结核表现　肺结核等。 并发症： 肠梗阻多见，还可有肠穿孔或瘘管形成。 肠出血较少见。 实验室和其他检查 实验室检查： 中度贫血、WBC一般正常； 血沉增快，结核活动程度的指标； 结核菌素试验：强阳性； 粪便：可见少量脓细胞与红细胞； 大便抗酸杆菌培养有助于诊断。 X线检查：对肠结核的诊断具有重要价值。 　　溃疡型肠结核肠段呈激惹征象，钡剂排空很快，充盈不佳，而病变上、下肠段充盈良好，称跳跃征象(stierlin sign)。病变肠段如能充盈，可见黏膜粗乱、肠壁边缘不规则，呈锯齿状。 　　增生型肠结核表现为充盈缺损，肠壁僵硬，结肠袋消失，肠腔狭窄。 结肠镜检查：病变主要在回盲部，内镜下见病变肠黏膜充血、水肿，溃疡形成（常呈环形），大小形态各异的炎性息肉。增生型肠结核可见肠壁增厚，肠管环形狭窄，回盲瓣变形。 　　活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义。 升结肠结核（溃疡型） 回盲部结核：溃疡为主 末端回肠结核：肉芽肿 诊断标准 有腹痛、腹泻、腹部包块、肠梗阻，伴有发热、盗汗等结核毒血症状。 青壮年患者有肠外结核。 结核菌素试验强阳性。 X线检查发现回盲部有激惹、溃疡、肠腔狭窄、肠段缩短变形等征象。 结肠镜：回盲部肠黏膜炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄。病理发现干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义。 诊断性治疗(2～6W)有效可确诊 鉴别诊断 Crohn病：酷似肠结核 1、不伴有肺结核或其他肠外结核证据 2、病程更长，病情呈缓解和复发交替 3、X线检查病变呈节段性分布，以回肠末端为主。 4、瘘管更为常见，可有肛门直肠周围病变 5、抗结核治疗无效，手术切除标本找不到结核证据，有非干酪样坏死性肉芽肿病变 　　右侧结肠癌：年龄常在40岁以上，病情呈进行性发展，无结核毒血症状，结肠镜和活组织病理检查可确定诊断。 　　阿米巴肠病：大便呈果酱色，结肠镜检查或大便中找到病原体可诊断。 　　其他：如血吸虫性肉芽肿、肠道恶性淋巴瘤、性病性淋巴肉芽肿等相鉴别。 治 疗 　　治疗目的：消除症状，改善全身情况，促使病灶愈合，防治并发症。 休息与营养：活动性结核应卧床休息，积极改善营养，必要时可给静脉内高营养治疗。 抗结核化学药物治疗：是本病治疗的关键。抗结核治疗药物的选择、用法、疗程同肺结核。 对症治疗：腹痛可用抗胆碱能药，如654-2，对不完全性肠梗阻者可行胃肠减压。 手术治疗适应证： 　　1、完全性肠梗阻； 　　2、急性肠穿孔或慢性肠穿孔内瘘经内科治疗未能闭合者。 　　3、肠道大出血经积极保守治疗无效者。 　　4、诊断困难需剖腹探查者。 结核性腹膜炎概述 结核性腹膜炎