第四篇 第十九章 上消化道出血课件_2.ppt

 据美国102家医院统计，急性消化道出血在城市中住院率占102/10万，发病率随年龄增长而增多。其中第一位是消化道出血性溃疡，第二位是急性胃粘膜病变，再次为食管胃底静脉曲张，住院死亡率分别为25%、18%、7%，发病率为36/10万。我国消化道出血性溃疡年发病率为50—150/10万，病死率为6%--10%。 常见病因1、消化性溃疡  为上消化道出血病因的首位，约50%左右，青壮年以十二指肠溃疡居多，老年人以高位胃溃疡多见。10-15%的PU患者，出血为首发症状。常致休克。某些病人周围循环改变明显，但呕血黑便量不多。出血原因：溃疡边缘或基底部血管受侵蚀。 2。门脉高压、食管胃底静脉曲张  约占上消化道出血的25%，通常有肝炎、肝硬化病史。特点：起病急骤、凶险、出血量大，死亡率高诱发因素：A、粗糙、辛辣、刺激性食物、频繁呕吐等损伤曲张静脉;  B、胃酸反流致反流性食管炎而侵蚀曲张静脉； 门脉高压合并食道-胃底静脉曲张患者中，约1/3的出血是非曲张静脉破裂，即为门脉高压合并胃黏膜急性糜烂或消化性溃疡所致 3、急性胃黏膜病变（应激相关胃粘膜损伤）   在各种应急状态下，胃或十二指肠、食管发生的急性胃黏膜糜烂或溃疡称之。在机体应急后数小时发生胃黏膜损伤，逐步发展， 约4~5日后，黏膜出现较广泛而深的病变引起呕血和黑便。 4、胃肿瘤 常见腺癌、息肉淋巴瘤、胃平滑肌瘤。大多表现为长期少量出血，其中约5~25%为大量出血。 其他： 食管-贲门黏膜撕裂症（Mallory-weiss综合征） 胃底血管瘤 1．呕血与黑便  幽门以上 兼有呕血和黑便 出血量小速度慢 可仅黑便  幽门以下 仅表现黑便 出血量大速度快 可有呕血  呕血的颜色 咖啡色 鲜红色伴血块  黑便颜色 柏油样 暗红色 2、失血性周围循环障碍 上消化道出血量大、出血速度快即可出现失血性休克，表现为头昏、乏力、心悸、出汗、口干、黑蒙、晕厥、皮肤苍白湿冷等,老年人因器官储备功能低下，或原有慢性疾病，症状更为严重，应严密观察。 3、贫血和血象变化 早期：HB、RBC、RBC容积可在正常范围 3-4hr后：出现贫血 32hr：HB稀释达最大程度 WBC：出血后计数增高。止血后2-3天恢复正常4、发热 T38.5C 3-5天 5、氮质血症 BUN↑ 肠源性氮质血症  24-48h达高峰 14.3mmol/L 3-4天后降至正常  若持续升高超过3-4天或17.9 mmol/L ， 若活动性出血已停止，且血容量已补足而尿量仍少 ，则应考虑肾功能衰竭（肾前性） 气囊压迫止血： 经鼻腔或口插入三腔二囊管  胃囊压250ml—300ml， 食管囊压100ml—150ml， 持续压迫不能超过24小时， 并发症：吸入性肺炎，窒息，食管炎，食管粘膜坏死，心律失常等。  内镜治疗： 硬化剂注射，套扎。并发症：局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕狭窄。 外科治疗： 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术 （1）硬化剂治疗 静脉曲张出血时立即止血；在出血间歇期消除可见的曲张经脉。—牢固地纤维化食管壁黏膜下层组织常用药物：1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠 （2）结扎治疗术 目的：食管静脉曲张破裂出血的止血 适应症：未经内镜硬化剂治疗的食道静脉曲张 胃镜治疗： 活动性出血或暴露血管： 喷洒止血药--去甲肾上腺素或凝血酶或孟氏液 局部注射--于出血灶中及周边黏膜下注射1：10000肾上腺素或硬化剂，多点注射，每点0.5ml 适用于溃疡出血、肿瘤出血、横径动脉破裂出血 止血夹---活动性血管性出血尤其有效 热探头 手术治疗 A、经内科药物治疗、内镜治疗出血不止者 B、呕血黑便同时伴低血压的再出血者 C、输血总量超过1600ml仍不能