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急性肾功能衰竭的诊断思路及方法 顺德区第一人民医院内二科 急性肾功能衰竭（acute renal failure .AFR) ARF是以迅速的(逐日或逐周）肾小球滤过率下降和血肌酐及尿素氮上升为特点的一个临床综 合征. 少尿或无尿仅约50%. 不能以少(无)尿作为诊断ARF. 一般情况 急性肾衰竭可见于各科的病人. ARF占住院病人的5%,重症监护室病人的30%. 根据北京地区70万人群资料,1993年ARF的死亡率十万份之一. ARF的诊断和治疗是对临床医生水平的挑战和考验. 治疗上不同病因不同治疗,甚至两种ARF治疗截然不同. 急性肾功能衰竭的分类　　　　　 肾前性ARF：肾脏供血不足，肾实质有效灌注减少，肾组织尚未发生器质性损害。 肾性ARF：肾组织病变导致（肾小管性、肾间质性、肾小球性、及肾血管性、急性肾皮质坏死、急性肾乳头坏死。） 肾后性ARF：指尿路梗阻引起的急性肾衰 急性肾衰竭的诊断思路 （一）是不是急性肾衰 （1）临床资料 有三点参考：有否夜尿增多。是否早期出现少尿。是否出现贫血。 （二）影像学检查 B超检查：急性肾衰肾脏明显充血、水肿、体积增大。慢性肾衰肾小球硬化、小管萎缩及间质纤维化、双肾体积常缩小。 要注意：肾小球淀粉样变、糖尿病肾病慢性肾衰早期可以肾脏体积增大。有时急性和慢性早期肾脏体积正常必须依赖其它检查。 （三）实验室检查：指甲肌酐和头发肌酐。 ARF：上述两者正常而血肌酐明显升高。CRF：上述两者及血肌酐均升高 （四）谨慎进行肾活检病理检查。 是哪种急性肾衰竭 （1）是否肾前性肾衰有下列特点：A：具有导致肾脏缺血明确病因。B：病人尿量减少，尿钠排泄减少（10mmol/L)。尿比重＞1.018，尿渗透压＞500mmol/L。C：血肌酐及尿素氮增高，不成比例，尿素氮增高明显。D：病人尿量常规检查　正常。 注意和急性肾小管坏死区别： （1）尿诊断指数检验。 （2）补液试验：5%G.S1000ml(1h内滴完）观察2小时尿量增加40ml/h，认为肾前性ARF。 （3）呋塞米试验：上述试验基础上，如尿量不明显增加，速尿200mg,iv.2小时后同前标准判断。 （4）甘露醇试验：目前主张放弃。 是否肾后性ARF? 有尿路梗阻的因数（器质性，功能性） 临床上常突然出现无尿或无尿和多尿交替，然后是全无尿，血肌酐和尿素氮迅速上升。 双肾盂积水，双输尿管上段扩张。 注意：有一种情况，如果尿路梗阻突然发生，肾小囊压迅速增高，引起立即无尿，肾盂积水，输尿管扩张不明显。 是哪种肾性ARF? 肾小管性及肾间质性 病因：肾缺血.中毒，过敏，感染。 速度：数小时或数日 肾小管功能损害：常损害，尤其肾性尿糖。 尿蛋白：排泄量常不多，轻到中度。 急性肾炎综合征：无表现。 肾活检病理检查 肾小球性和肾血管性 病因：难找病因 速度：相对较慢，常数周。 肾小管功能损害：几乎无尿糖，损害小。 蛋白尿：常较多。 急性肾炎综合征：几乎均有典型。 肾活检病理检查。 导致ARF的病因是什麽？ 明确性质后力求知病因。 利于制订治疗措施和判断预后。 有赖于临床分析和辅助检查，甚致肾穿刺活检。 ARF的实验室及影像学检查 目的： （1）判断肾损害严重程度及恢复程度。 （2）对急性肾衰竭及其病因进行鉴别诊断。 （一）肾小球功能检查 （1）肌酐清除率 C cr(ml/min)=尿肌酐（umol/L)×每分钟尿量（ml/min)/血清肌酐（umol/L) 矫正Ccr(ml/min)=测得Ccr×标准体表面积/病人体表面积 成人体表面积（平方米）＝0.0061×身高（cm)＋0.0128×体重（kg)－0.1529 标准体表面积1.73平方米。 肾小管功能检查（吸收与排泌） （一）近端功能（重吸收功能） (a)尿溶菌酶测定。(b)尿B2－MG,a1－MG。(c)尿视黄醇结合蛋白测定。 （二）远端工功能 (a)尿比重测定（尿浓缩试验，昼夜尿比重试验）ARF急性期很少用。在恢复期判断肾功能时可测定。 (b)尿渗透压测定。 正常时尿渗透压/血渗透压＞1。 尿浓缩试验：(禁水10~12小时)尿渗透压＞700~800mmol/L 自由水清除率（CH2O） CH2O＝尿量（ml/h）×（1－尿渗透压/血渗透压） 正常禁水8h后CH2O为－120~－25ml/h （三）尿酶测定 氧化还原酶类（乳酸脱氢酶LDH）。 水解酶类（碱性磷酸酶ALP，AAP，B-GD等）。 转换酶类(r-GT)。 裂解酶类。（醛缩酶等）。 在肾小管受损尤其近端小管受损以上酶均增高。 （四）指甲及头发肌酐测定 鉴别ARF和CRF有帮助。 严格质量控制以免技术误差。 ARF：指甲肌酐正常，血肌酐增高。 头发肌酐正常，血肌酐增高。 CRF：指甲肌酐和血肌酐均增高。 头发肌酐和血肌酐增