医疗保险的支付制度.pptVIP

要点 在每个地区、对每个医院都需要采取复合式的付费方式 不同付费方式只是将医疗服务划分为不同付费单元的方法 各种付费方式不是相互取代关系，而是并存关系，要考虑的只是不同的支付制度对哪类医疗服务更为适用 China Health Insurance Research Association China Health Insurance Research Association China Health Insurance Research Association China Health Insurance Research Association China Health Insurance Research Association China Health Insurance Research Association China Health Insurance Research Association 医疗保险的支付制度 熊先军 主要内容 用市场经济的理论思考问题 准确把握支付制度的基本概念 支付制度要有完整的框架 一、用市场经济的理论思考问题 医疗保险支付制度的实质就是保证医药服务需方（医疗保险和病人）与医药服务供方（医疗机构、医生、医药企业）就买卖医药服务（医疗技术劳务服务、医药产品）达成公平交易的政策规定和管理办法 服务 付费 买 卖 医疗保险 参保人 医药服务需方 医疗 机构 医生 药品供应企业 药师 医药服务供方 服务和支付分离的买卖关系 支付制度的发展 计划经济的报销制 医疗保险与医疗供方不存在买卖关系 职工与医疗供方直接形成买卖关系 服务 付费 买 卖 职工 医疗保障 医疗 机构 医生 药品供应企业 药师 医药服务供方 报销 支付制度的发展 计划经济向市场过渡 医疗保险逐步加强对医疗供方的直接监管 职工与医疗供方仍然是直接形成买卖关系 服务 付费 买 卖 职工 医疗保障 医疗 机构 医生 药品供应企业 药师 医药服务供方 报销 定点协议 监督检查 服务 付费 买 卖 医疗保险 参保人 医药服务需方 医疗 机构 医生 药品供应企业 药师 医药服务供方 支付制度的发展 市场经济的支付制度 保险基金直接结算，服务和支付逐步分离 医疗保险和参保人形成需方共同体，与医疗服务供方形成复杂的买卖关系，成为实行各项新的支付制度的基础 遵循市场交易的基本原则 自愿 双方为实现各自的目的，有交易的愿望 与谁交易和如何交易，不受对方及第三方约束 公平 双方具备独立法人地位 双方具备相同的博弈能力 诚信 履约（协议）是责任 违约受处罚（约定、行业惯例、法律） 医疗服务交易的五个方面 购买什么 三个目录 购买多少 基金预算 向谁购买 定点协议 价格几何 支付方式 支付标准 如何成交 结算办法 监督考核办法 二、准确把握支付制度的基本概念 词不达意与咬文嚼字 医疗保险支付制度的理论和绝大部分词句来源于西方 东西方在文化背景、社会经济制度和医疗保障制度等方面的差异，导致许多关键词语的内涵存在很大的差异 例如： China Policy----中国政策还是对华政策？ 童子鸡----没有性交过的公鸡？ 混乱的名称 支付 制度 方式 办法 标准 结算 制度 方式 办法 标准 付费 制度 方式 办法 标准 混乱的理论 项目付费 后付制 人头付费 病种付费 床日付费 单元付费 准预付制 总额预付 预付制 混乱的内涵 英文及原意 Global Budget PPS (Prospective Payment Systems) FFS ( Fee for Service) DRGs (Diagnosis Related Group System) Capitation Per-Diem Payment 中文及内涵扭曲 总额预付制 预付制 按项目付费 按病种付费 按人头付费 按床日付费 总额预算 预期付费制 为服务付费 诊断相关的分组系统 按人头均分 按床日付费 Global Prepayment System Prepayment System Payment by Project Payment by Case Payment by Poll Payment by Day 预算 Budget 对未来可能收支的估计 预测性、非确定性 在支付行为发生、服务行为完结之前 预期付费 Prospective Payment 对未来费用额有预期的付费 预期可能性、非确定性 在支付行为发生、服务行为完结之前 有多种方式：DRGs、按床日等 预付 Prepayment 预先支付 事前性、确定性 支付行为先于服务行为发生 病人押金、医保给医院的周转金 预 Fee（费）: Charge or payment for professional advice