川崎病诊治的研究进展课件.ppt

IVIG 疗法的适应症 参照日本川崎病研究组建议，采用原田计分法， 在发病7天以内观察，每项 1分，4 分以上为 IVIG疗法的适应症， WBC12×109/L 血小板350×109/L CRP40mg/L Hct0.35 血浆白蛋白35ｇ/L 年龄≤12月 男性 IVIG治疗应注意 IVIG应在起病10日内给予，一般而言若已出现蜕皮、热退已数日的病人不再IVIG。 如果病人10天以后仍然持续发热，IVIG仍然应当考虑，因为发热本身是CAL的危险因素现。近来有报道显示，此类病人应用IVIG后能降低炎症反应，但不能预防CAL的发生。 IVIG治疗应注意 近年已陆续报道IVIG不能退烧的病例(详后)，而且使用IVIG也不能完全预防CAL的发生，后者的发生率仍有2-4%, 有人认为一过性冠状动脉扩张仍达到10%。使用IGIV后发生CAL的危险因素包括发热时间长、CRP、WBC（尤其中性粒细胞）不降,常伴有血小板减少和血浆白蛋白减少（尤其小于30g/L）血Hb和IgG低、IgA高。 近年也有报道使用IVIG治疗川崎病后，部分患儿出现免疫性溶血性贫血、皮疹。 川崎病的治疗 3. 皮质激素 已有若干研究支持激素加ASA治疗KD安全有效，并可减少CAA的发生。 最初曾使用皮质激素，自Kato氏报道激素治疗组CAA发生率比对照增高3倍，已无人再单独使用激素治疗KD。（排除甲/乙肝，结核） 川崎病的治疗 4.其他药物治疗 抗氧化药物 ：常用有维生素E 20-30mg.kg-1.d-1口服。也有人用脂质体超氧化物歧化酶在急性期治疗KD。 其他抗凝和溶纤维蛋白药物：对于特别严重的冠状动脉损害，尤其是有一支以上大的冠状动脉血栓闭塞的证据者，除使用阿司比林外应加用双香豆素口服或肝素皮下注射。急性心肌梗塞应及时静脉点滴尿激酶( 至少2000u.kg-1.小时-1 )或肝素( 300-400u.kg-1.d-1 ),参照凝血时间调整剂量 川崎病的治疗 4.其他药物治疗 阿昔单抗：血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂,调节血管重构 乌司他丁：中性粒细胞弹性蛋白酶抑制 己酮可可碱，英夫利昔单抗（infliximab）：抗TNF-α，该药物作用机制是通过阻断肿瘤坏死因子，从而抑制人体的免疫反应，减少由于自身免疫而造成的自身组织损伤 环孢素A，环磷酰胺：免疫调节 血浆置换：去除引起血管炎的物质 川崎病的治疗 血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂：有报道Abciximab用于KD 后大型冠状动脉瘤4-6月，治疗组比对照组 CAA缩小快，68%消散，好于对照组的35% 心源性休克可用硝普钠和多巴胺，心律失常选用相应药物。有人指出，KD婴儿如果激惹特别严重，在排除饥饿、无菌脑膜炎后应考虑心绞痛，可试用舌下含化硝酸甘油或硝酸甘油油膏外敷 川崎病的治疗 5.大剂量丙种球蛋白治疗无反应病例的对策 近年发现，有相当一部分（10-20%）病例对足量IVIG反应不佳，表现为KD发病3-9天内，大剂量IVIG治疗后仍发烧38?C持续48-72小时和CRP等检查未改善者，称为“无反应者”(nonresponder)或“耐药” (resistance，refractory)。 表现为发热不退、 CRP、WBC（尤其中性粒细胞）不降,常伴有血小板减少和血浆白蛋白减少（尤其小于30g/L）。 川崎病的治疗大剂量丙种球蛋白治疗无反应病例的对策 一、首先是重复 2g/kg IVIG，但第二剂 IVIG 后仍有半数病例不退烧，而且这种病例 CAA发生率高( 据 Kato 报告达 71% )。 再次 IVIG 仍无反应病例如何处理尚无确定意见，但是报道建议采用甲基强地松龙冲击疗法( 30mg/kg.d在 1-2小时内静滴，1-3日 )，临床有效，冠状动脉病变停止进展 川崎病的治疗大剂量丙种球蛋白治疗无反应病例的对策 二、同时采用激素加IVIG 三、IVIG（2g/kg）加infliximab (5 mg/kg) 四、其他：血浆置换、 免疫抑制剂(环孢素A) 川崎病的治疗 目前在川崎病急性期治疗方案的meta分析 ASA+IVIG（标准治疗） ASA+IVIG+激素 ASA+激素 ASA+IVIG+infliximab 恢复期的处置 IVIG使用后，非经口的减毒活菌苗如麻疹、腮腺炎、水痘、风疹的预防接种应延迟至6-11月之后。此间若接触水痘，口服阿司匹林应考虑暂停而代之以潘生丁之类。 KD风险分级和管理指南美国心脏协会(AHA)规定了一系列原则 风险水平I：指的是无冠状动脉扩张及瘤形成，没有任何限制的活动。抗血小板治疗（即阿司匹林）六到八周后，通过超声检查冠状动脉成像正常。停药指针：CRP、ESR和PL