肠瘘（协和小儿外科）课件.ppt

肠瘘 福建医科大学附属协和医院 小儿外科 概念： 系肠管与其他空腔脏器体腔或体表之间存在异常通道肠内容物经此通道进入其他脏器体腔或至体外。 并发症多，处理难度大，死亡率高。 80%发生于术后，也可由先天性畸形、创伤、炎症、肿瘤等引起。在20世纪70年代以前，其病死率在50%～60%。 经过近30 年的努力，肠外瘘的治疗有了较明显的进步，治愈率显著提高。 分类： （一）按发生原因 ： 1、先天性：脐肠瘘 ； 2、后天性 ： 1）腹腔或肠道感染：腹腔脓肿、溃疡 性结肠炎、Crohn病、肠结核 ； 2）肠道缺血性疾病 ； 3）腹部手术或创伤腹部损伤导致肠管 损伤、手术误伤、伤口吻合不良； 4）治疗性空肠造瘘、结肠直肠造瘘。 （二）按肠腔是否与体表相通： 1）肠外瘘：管状瘘、唇状瘘； 2）肠内瘘：胆囊横结肠瘘、直肠膀胱瘘。 （三）按肠道连续性是否存在： 1）侧瘘：瘘口小，部分肠壁缺失但肠腔仍保持连续性； 2）端瘘（完全瘘）：完全中断，近侧段与体表相通。 （四）按瘘管所在位置 ： 1）高位瘘：距屈氏韧带100cm内的消化道瘘 （胃十二直肠瘘、十二指肠空肠瘘）； 2）低位瘘：距屈氏韧带100cm下的消化道瘘（空肠下端瘘、回肠瘘、结肠瘘）。 （五）按肠瘘日排出量 ： 1）高流量瘘：每天排出的消化液﹥500ml ； 2）中流量瘘：每天排出的消化液200ml~500ml ； 3）低流量瘘：每天排出的消化液﹤200ml。 病理生理： 高位瘘：生理紊乱重； 低位瘘：感染重 。 一、水电解质酸碱平衡失调； 二、营养不良； 三、消化液腐蚀及感染 临床表现： 1.腹膜炎或腹腔内脓肿期：瘘发生后7-10天，肠内容物漏入腹腔引起炎性反应，若得以局限形成腹腔内脓肿。表现为发热，脓肿所在不同有不同的临床表现，如恶心呕吐，腹痛腹胀腹泻，里急后重，部分病人可有压痛性包块。若腹腔冲洗引流通畅，病人症状可减轻。 2.瘘管形成期：肠瘘发生后1-2个月，感染控制，营养恢复，症状减轻，瘘口有局部刺激症状或肠粘连表现； 3.瘘口闭合：炎症反应消失，瘘口逐渐闭合，病人临床症状消失。 辅助检查： （一）实验室检查： 1.血常规：WBC↑、NE ↑、RBC↓、HB ↓； 2.肝功能：白蛋白↓ 、ALT ↑、ALP ↑、r-GGT ↑； 3.电解质：低钠、低钾、低氯； 4.营养不良指标：血清蛋白、前清蛋白、转铁蛋白及淋巴细胞等均不同程度下降。 （二）特殊检查： 1.口服或经瘘管注入美兰：判断瘘口位置； 2.瘘管组织学活检：判断有无肿瘤、结核等。 （三）影像学检查： 1.B超、CT、MRI等有助于发现腹腔内脓肿、积液或占位性病变； 2.瘘管造影：明确瘘管位置、长度、大小、走向等； 3.胃肠道钡剂或泛影葡胺检查。 诊断： 1.病史； 2.临床表现； 3.造影检查。 处理原则： 纠正水电解质紊乱、通畅引流、控制感染、加强瘘口护理、营养支持、维护重要器官功能及防治并发症。 （一）腹膜炎期（腹腔脓肿期）： 1.控制感染：充分及通畅引流、抗生素应用； 2.纠正水电解质紊乱； 3.加强营养支持（TPN、生长激素）； 4.抑制胃肠道分泌（奥曲肽）； 5.回输引流的消化液。 （二）瘘管形成期： 1.加强营养支持（PN或EN）； 2.堵塞瘘管：采用医用胶、乳胶片等； 3.手术治疗： 1）时机：感染控制、全身营养状况改善； 2）适应症： 唇状瘘并肠梗阻； 瘘管异物残留：粪石、残渣或线结； 管状瘘已上皮化或疤痕化； 特应性病变； 多瘘口存在等。 3）手术方式： 肠段部分切除吻合术； 肠瘘局部楔形切除吻合术； 肠瘘旷置术； 小肠浆膜补片或大网膜覆盖术。 肠瘘治疗历史 第一阶段 （1971年至1984年） 第二阶段 （1985年至1998年 ） 第一阶段 （1971 年至1984 年） 1968年（肠外营养） 肠外供给病人所需要的营养素与量， 为肠外瘘等有严重胃肠功能障碍的病 人解决了营养供给的难题。 20世纪70年代以后 管状肠外瘘：经过控制感染、营养支 持等处理后，如无影响愈合的因素如 梗阻、特异性病变等，它将有很高的  自行愈合率(40 %～60 %)，即使是瘘不能自愈需手术治疗时，腹腔感染已被控制、营养情况也已得到改善，手术成功率有明显的提高 。控制感染的进步 1970年后，采用双套管负压引流替代常用的单腔引流管。腹腔内有明显肠液潴留、严重感染时，采用剖腹清洗，甚至腹腔造口术 （laparostomy)，有效降低了并发症的发生率与病死率。 第一阶段结果 治疗效果有明显的进步 （病死率仍较高,徘徊在20 %）； 治疗期长，自愈率低； 某些特殊因素所致的肠外瘘(如Crohn 病、放射性损伤等)的治疗效果仍不满意。 第二