韦格纳肉芽肿课件.ppt

韦格纳肉芽肿诊治进展  河北医科大学第二医院免疫风湿科 靳 洪 涛 概 述 韦格纳肉芽肿是一种坏死性肉芽肿性血管炎，累及小动脉、静脉及毛细血管，偶尔累及大动脉 主要侵犯上、下呼吸道和肾脏 临床表现为鼻和副鼻窦炎、肺病变和进行性肾功能衰竭等 发病率为2 ～ 3/10万 男性发病多于女性， 40 ～ 50岁是高发年龄 病 理 特征性病理改变是：坏死、肉芽肿和血管炎 坏死：坏死带在病变组织中分布不均，光镜低倍镜下呈地图样，边缘呈波状或锯齿状，坏死常呈嗜碱性，并有细碎的颗粒 肉芽肿：以多核巨细胞为特征的肉芽肿；主要见于肺脏 血管炎：累及中、小动、静脉的纤维素样坏死，伴有急、慢性炎性细胞浸润，有时在血管壁出现肉芽肿性炎症 病 理 鼻窦及周围器官 头颈区是WG最易、最早受累的部位，鼻窦先受累，坏死性肉芽肿可破坏软骨、骨，导致鼻中隔穿孔和马鞍鼻。眼局部的血管炎可波及到结膜、巩膜、泪道、视神经和视网膜动脉，也可累及眼眶、颅底、喉、耳、口腔 肺 是最易被累及的器官，肺活检显示有小血管的坏死性炎症。肺组织病理见多形巨细胞肉芽肿性炎症，损伤逐渐扩大、增多，肉芽肿纤维化，可形成坏死性空洞，并可累及周围的动脉、静脉及毛细血管 病 理 肾脏 最常见的是局灶性、节段性、坏死性肾小球肾炎，有纤维素样坏死和肾小球毛细血管襻栓塞。也可是弥漫增殖型肾小球肾炎、间质性肾炎、肾小球玻璃样变、坏死和肾小球新月体形成，围绕肾小球的炎性肉芽肿和肾小动脉的坏死性血管炎 心脏 　约30％有心脏肉芽肿或血管炎，心包、心肌和冠状动脉均可受累 神经系统 颅内或脑脊髓膜可有孤立的肉芽肿病灶。神经营养血管的血管炎 皮肤 白细胞碎裂性血管炎和坏死性肉芽肿性血管炎 临　床　表　现 一般症状　　发热（常见）、乏力、抑郁、食欲差、体重下降、关节痛、盗汗等 上呼吸道症状 是WG最常见的临床表现，约70％以上呼吸道病变为首发表现 1．鼻和鼻窦表现 鼻窦炎：约1／2 ～ 2／3病人以鼻窦炎为首发表现，约85％病人在病程中累及鼻窦 鼻损害：约1／3病人以鼻腔的病变为首发症状，64～80％病人累及鼻部。表现为鼻塞、鼻腔溃疡、结痂、鼻中隔穿孔、鼻出血、脓性鼻涕、鞍鼻等 临　床　表　现 2．耳部表现 中耳炎：25％ ～ 44％，其中1/4病人合并有化脓性感染 内耳病变常表现为感觉神经性耳聋，少数表现为眩晕 外耳损害较少见，主要是耳廓的软骨炎和萎缩、外耳炎和鼓膜的肉芽肿 3．口腔和咽部表现 　　口腔溃疡、增殖性牙龈炎、颌下腺炎、腮腺的疼痛性肿大、咽扁桃体肿大和溃疡、咽后壁肿胀和溃疡等 4．喉部和气管表现 　　　声门下水肿，多见于儿童和青少年患者。直接喉镜可见黏膜充血、水肿、糜烂、环形狭窄。轻者可无明显症状，重者可因上呼吸道阻塞而危及生命 临　床　表　现 下呼吸道症状 45％的病例以肺脏病变为首发表现，87％的病人在病程中，累及肺脏 表现为咳嗽、咯血、胸膜炎等，严重者呼吸困难、胸痛甚至呼吸功能衰竭 约有1／3患者有肺内阴影，但无临床症状 放射线检查可见肺的浸润性病灶和结节状阴影，伴有局部的肺不张。阴影常为多发的和双侧的，可有空洞形成，结节可在几毫米至几厘米大小。也可有纵隔或肺门淋巴结肿大或呈团块状阴影 临　床　表　现 肾脏损害 70～80％累及肾脏，但以肾损害为首发表现者较少 肾损害常比较重，部分表现为急进性肾炎，肾功能衰竭 眼受累 28～58％眼受累，其中15％的病人是WG的首发症状，8％的病人导致失明 可累及眼的任何区域，表现为眼球突出、视神经损伤、眼肌损伤、结膜炎、角膜溃疡、巩膜炎、虹膜炎、视网膜血管炎、视力减退等 临　床　表　现 皮肤黏膜 下肢紫癜（最常见）、多形红斑、斑疹、瘀点(斑)、丘疹、皮下结节、坏死性溃疡、浅表皮肤糜烂等 神经系统 约l／3病人在病程中出现神经系统病变 以外周神经病变为多见，多发性单神经炎是主要的病变类型 临床表现为对称性末梢神经病变 临　床　表　现 关节肌肉病变 约30％有关节症状，病程中约70％的病人关节受累，多数表现为关节疼痛(单关节、寡关节或多关节) 肌痛 其他 心包炎、心肌炎 胃肠道受累可出现腹痛、腹泻及出血 膀胱炎、睾丸炎、附睾炎 实 验 室 检 查 贫血、轻度粒细胞增多，血小板增多 血沉增快，C反应蛋白增高反应疾病活动性 免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)均升高，以IgA升高更有意义 50％以上RF（＋），多系统损害者常见 抗核抗体（—） 血清总补体和C3水平正常或增高，50%活动期病例免疫复合物阳性 尿蛋白和沉渣异常 实 验 室 检 查 抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA) 诊断价值：敏感性为28 ～ 92％， C-ANC