韦格纳肉芽肿的诊疗常规（PPT X页）课件.ppt

韦格纳肉芽肿的诊疗常规 许漫龙 概述 韦格纳肉芽肿(Wegener‘s granulomatosis,WG)是一种坏死性肉芽肿性血管炎，属自身免疫病。病变累及小动脉、静脉及毛细血管，偶尔累及大动脉。 病理以血管壁的坏死性肉芽肿性炎症为特征。 主要侵犯上、下呼吸道和肾脏（称三联征） 通常以鼻粘膜和肺组织的局灶性肉芽肿性炎症为开始，继而进展为血管的弥漫性坏死性肉芽肿性炎症。 临床 常表现为鼻和副鼻窦炎、肺病变和进行性肾功能衰竭。还可累及关节、眼、耳和皮肤，亦可侵及心脏及神经系统等。 一、 历史及流行病学 1931年柏林大学的医学生HeinzKlinger首次报道两例因血管壁的炎症累及全身导致败血症而 死亡的患者。 1936年和1939年Friederich Wegener医生分别描述了3例以累及上下呼吸道的坏死性肉芽肿为突出症状症候群的患者。 1954年，人们对这一综合征有了初步的认识，此病也因Friederich Wegener医生而得名。 男性略多于女性。 可见于从儿童到老年人的任何年龄段，但通常以中年人多发， 40-50岁是本病的发病高峰。 美国Gary S. Hoffman的研究，WG的发病率为每30,000-50,000人中有一人发病，我国的发病情况目前尚无统计资料。 二、 病因与发病机制 病因至今未明 目前认为，WG的病因包括遗传易感性和环境因素。 遗传易感性：有文献报道，WG可能和 HLA-B50,B55 , HLA-DR1以及HLA-DQw7有关。 环境因素：有研究认为WG可能和病毒感染以及细菌感染有关，如EB病毒、巨细胞病毒(CMV) 以及金黄色葡萄球菌。 发病机制 WG发病机制包括ANCA的作用、T细胞的作用、内皮细胞 (endothelial cell, EC)及抗内皮细胞抗体(AECA)的作用，提示体液免疫和细胞免疫都参与WG的发病。 ? 抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA) ： 1. p-ANCA为核周型，其主要靶抗原为髓过氧化物酶(myeloperoxidase,MPO) 2. c-ANCA为胞浆型，靶抗原为PR3，对活动性韦格纳肉芽肿的诊断有较高敏感性及特异性，其滴度与疾病的活动性相关。? ?  c-ANCA (PR3-ANCA)对WG具有很高的特异性。 三、 病理改变 典型的韦格纳肉芽肿病理改变包括：坏死、肉芽肿形成以及血管炎。 镜下可见：小动脉、小静脉血管炎、动脉壁或动脉周围或血管(动脉或微动脉)外区有中性粒细胞浸润，在炎性血管的周围伴有细胞浸润形成的肉芽肿。 最常侵犯的部位是副鼻窦、鼻咽腔、气管粘膜、肺间质和肾小球。 三、 病理改变 肺部病变的特点是：坏死性肉芽肿性肺部炎症，偶尔可以是肺泡毛细血管炎。前者导致高密度的结节影，后者则引起弥漫性肺出血。 肾脏病变的特点是：局灶性坏死和不伴免疫球蛋白及补体沉积的新月体形成，亦称为微量免疫复合物的肾小球肾炎，有时与显微镜下多血管炎的肾脏病变不易鉴别。 四、 临床表现 1.一般症状 起初的症状包括发热、疲劳、抑郁、纳差、体重下降、关节痛、盗汗、尿色改变、皮疹或眼、耳、喉部感染等。 发热常见，有时是由鼻窦的细菌感染引起。 大约90%的患者以感冒、鼻窦炎或过敏样症状开始，且对通常的治疗措施无效。 2、上呼吸道症状? ? 通常表现是持续地流鼻涕或其他感冒样的症状但对基本的治疗无效，而且不断加重。 主诉包括流鼻涕、鼻窦炎、鼻粘膜溃疡和结痴，因耳朵感染影响听力等。 严重者鼻中隔穿孔，鼻骨破坏，出现鞍鼻。咽 鼓管的阻塞能引发中耳炎，导致听力丧失。 部分患者可因声门下狭窄出现声音嘶哑以及呼吸喘鸣。 3、下呼吸道症状 常见的症状：咳嗽、咯血、胸闷、气短以及肺内阴影。 有约7%的患者可出现慢性支气管狭窄，常为病情缓解后的慢性病变。 查体：可有叩诊时浊音，听诊呼吸音减低以及湿哆音等体征; 其他还有肺实变以及胸膜炎的体征。 肺功能 ：可出现阻塞性通气功能障碍、限制性通气功能障碍以及弥散功能障碍 。 肺部影像学检查 ：肺部结节影，结节内偶可含有空洞。 出现肺部表现的患者应及时除外肺部感染性疾病，以免采用免疫抑制治疗后出现肺部感染扩散以致患者死亡。 WG患者中有40%的严重感染源自肺部感染，并成为WG主要的死亡原因。 ?4、肾脏损害? WG患者根据是否出现肾脏病变进行分类，无肾脏受累者称为局限型。 20%的患者在起病时 具有肾脏的病变，在整个病程中则有约 80%的患者肾脏受累。 表现：蛋白尿、红、白细胞及管型尿，病情严重时伴有高血压和肾病综合征，最终可导致肾功能衰竭。 5、眼受累? 眼受累的比例最高可至 50%以上，其中约15%的患者为首发症状之一