颈内动脉海绵窦瘘的介入治疗课件.ppt

颈内动脉海绵窦瘘的介入治疗 宁夏回族自治区人民医院 介入放射科 赵维 颈内动脉海绵窦瘘（carotid cavernous fistulas,CCF）的临床治疗，是神经外科手术的难点。 神经介入放射学的发展，为这些患者的治疗开辟了新的途径，并取得了显著的治疗效果。 定义 ??CCF是指CS段ICA本身或其分支破裂，并直接与CS相通形成的动静脉短路，也有少数患者由颈外动脉与CS沟通形成动静脉瘘。 正常颈内动脉与海绵窦解剖 正常颈内动脉与海绵窦解剖?? 海绵窦正常引流方向 按其病因，CCF可分为自发性和外伤性两类。一般自发性低血流瘘可不治自愈，其发病率为10%～60%。外伤性CCF在临床上占75%，大多数患者需要手术治疗。 神经外科手术治疗 传统的神经外科手术治疗方法有：经颈内动脉干结扎术；孤立术和孤立术加栓塞治疗。前两种方法的危险性大，并发症多，也不能治愈某些CS段ICA分支断裂形成的CCF。文献报道，结扎ICA成功率不到50%（35%～40%）。 介入放射学治疗 而随着神经介入放射学的发展，绝大多数病例可通过可脱性球囊栓塞治愈。既能闭塞瘘口，又能保持ICA通畅，其成功率为89.9%～98%。 临床症状 CCF可多因头颅外伤，逐渐出现不同程度的搏动性眼球突出；球结膜充血、水肿；患侧眼眶上缘，额、颞部听诊可闻及与脉搏一致增强的连续性血管杂音；压迫患侧颈总动脉杂音减弱或消失。 还可出现眼睑外翻、视力减退、复视、外展神经损害、动眼神经受损。 临床症状与海绵窦瘘血流方向改变密切相关。 脑血管造影表现及介入治疗 在介入栓塞治疗前均应该常规进行全脑血管造影，造影可见颈内动脉（ICA）与海绵窦（CS）直接交通。 瘘口好发在虹吸部后曲段或水平段。 引流静脉可以向岩下窦引流外，大多由眼静脉，浅部和深部静脉引流。同时可有不同程度的“盗血”现象，使ICA床突上段，大脑前、中动脉充盈不良或不显影。CS内有大量造影剂进入，使与其相连的静脉早期显影或增粗。 CCF在CT上的表现 CCF在CT上的表现 CCF在脑血管造影上的表现 CCF在脑血管造影上的表现 CCF在脑血管造影上的表现 介入栓塞治疗 多采用法国Balt公司生产的可脱性乳胶球囊及Magic配套的微导管。 在DSA机监控下进行操作。栓塞采用Seldinger技术，经右股动脉穿刺成功，由导丝引导置放6F导管鞘。在电视监控下经鞘先插入6F导管，行全脑血管造影，待诊断明确后，再置换8F导管鞘，经鞘插入8F导引导管至第二颈椎水平。在8F导引导管尾端连接Y型带阀三通连接管，侧臂与加压输液装置连接，加压输入液体。 Magic微导管抽出内丝，用非离子型等渗造影剂排尽空气，头端安装好球囊。经Y型阀、导引管将带球囊的微导管缓慢推进超过导引管头端至ICA破口附近，用少量造影剂充填球囊，反复寻找或靠血流冲击球囊进入瘘口后，再将造影剂缓慢推入，使球囊慢慢充盈。经导引管试注造影剂证实ICA通畅，球囊已完全栓塞了瘘口后，方可解脱球囊。 最后再造影证实完全达到了栓塞目的，即拔除导管，穿刺口加压包扎，患者返回病房观察。 一般观察一周左右即可出院。 血管造影表现 血管造影表现 介入治疗后 显示“可脱性球囊” 介入治疗后 显示“可脱性球囊” 显示颈内动脉通畅 病例2 血管造影可见瘘口大而造成的分流 颈内动脉颅内段未见造影剂-盗血表现 眼静脉增粗，血流方向逆流 介入治疗后 显示“可脱性球囊” 显示颈内动脉通畅 介入栓塞材料的选择 一般供介入栓塞治疗CCF的材料有可脱性球囊和钢圈。但目前多数作者认为可脱性球囊是栓塞治疗CCF的首选材料。 其原因之一是球囊进入血管内易随血流漂入海绵窦内，栓塞成功率高；而且操作简单、方便和疗效可靠。其二，球囊进入CS内用等渗非离子型造影剂充盈，在3～4周后球囊皱缩并被CS内的血栓包裹，而无永久性的占位作用，眼球突出、球结膜充血及水肿可逐渐恢复正常。 也有作者认为瘘口小，球囊又不能通过破口进入CS内。而Willis环功能又不佳者，在不能闭塞ICA情况下，可考虑用钢圈作为栓塞材料。 但钢圈的主要缺点是在海绵窦内不能缩小而成为永久性异物，使扩大的海绵窦不能回复。 因此，眼球突出不能恢复到正常，并影响眼球的运动。所以，钢圈在海绵窦的栓塞中，不作为首选材料。 介入栓塞治疗途径 CCF的栓塞治疗可经静脉和动脉途径。 通常选择动脉入路进行操作。只有当动脉途径失败或CCF瘘口在后方并向岩下窦引流者，以及眼上静脉极度扩张的病例才采用经静脉入路。 经右股动脉插管至ICA入路的成功率大，尤其是采用可脱性球囊技术更为理想，其治愈率达88.9%以上，而且可保持ICA血流通畅，不干扰颅内血循环。对于CS段ICA后曲段（颈4段）的CCF首选的治疗途径是经动脉入路，而采用可脱性球囊栓塞，因球囊在推进ICA后曲段转弯处很易随