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江苏省排污许可证申请表 一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定） 名称(公章) 组织机构代码 □□□□□□□□-□(□□) 排污申报登记代码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 中心位置经度 □□□°□□′□□″ 中心位置纬度 □□°□□′□□″ 通信地址 市 县(市、区) 镇(街道、乡) 路 号 联系电话 邮政编码 法定代表人 环保联系人 行业类别 排污种类 1、废水□； 2、废气□； 3、噪声□ 项目类型 1、新建项目□； 2、现有项目□； 3、改扩建、技改项目□ 主要生产工艺 废水处理工艺 处理能力 （吨/日） 工业锅（窑）炉等设备型号、台数 废气处理工艺 处理能力（标立方米/小时） 其他 二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定） 排污口名称及编号 排放去向（填写受纳水体名称） 污染物排放执行标准（mg/l） 主要污染物名称 允许日排放量（千克/日） 污染物排放浓度限值 废水排放总量限值(万吨/年) 废水处理工艺 废水处理能力（吨/日） 有效期限内各年度污染物 排放量限值 （吨/年） 污染物名称 年 年 年 年 年 符合环境容量要求的污染物控制目标（吨/年） 年 备 注：废水排污口合计有 个。 三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定） 排污口名称 排污口编号 废气排放执行标准 主要污染物名称 排放浓度限值(mg/m3) 年废气排放量限值(万标立方米/年) 废气处理工艺 废气处理能力(万标立方米/年) 有效期限内各年度污染物排放量限值 （吨/年） 污染物名称 年 年 年 年 年 符合环境容量要求的污染物控制目标（吨/年） 备 注：废气排污口合计有 个。 四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定） 最大噪声测点位置 对应噪声源名称 噪声排放执行标准 厂界噪声限值 ［dB（A）］ 昼间 夜间 污染物排污权有偿使用和交易情况 通过有偿使用或交易获得排污指标的污染物名称 排放浓度限值 废水排放总量限值(万吨/年) 排污权有偿使用和交易情况记载 污染物名称 项 目 年 份 排放指标（吨） 有偿使用费（元） 是否 交款 排放指标（吨） 有偿使用费（元） 是否 交款 排放指标（吨） 有偿使用费（元） 是否 交款 排放指标（吨） 有偿使用费（元） 是否 交款 年 年 年 年 年 备 注：水、气污染物排污权有偿使用和交易情况均可填入本表。 五、申请单位需附相关材料 名称 是否缺漏 缺漏等原因说明 1. 《排放污染物申报登记统计表》 2. 建设项目环境影响评价报告书、表及批复文件 3. 建设项目竣工环保验收监测报告及批复文件 4. 污染物排放监测报告（最近一年） 5. 最近两年的排污费缴纳证明 6. 排污口规范化整治证明 7. 污染物排放自动监控系统证明 8. 组织机构代码证书 9. 工商营业执照或企业名称预先核准登记通知书复印件 10. 排污权有偿使用和交易的合同、缴费证明材料 11. 建设项目试生产批复文件 12．污水处理厂同意接管的协议和城市排水行政主管部门出具的排水许可证明 13. 其他(监察报告、项目排放污染物指标审批表等) 备注：1、以上材料可提供复印件。2、属第一次申领排污许可证的新建、改建、扩建、迁建单位可不提供第4、5项材料。3、新建项目试生产期间申请临时排污许可证可不提供第3、4、5项材料。 六、申请单位申明： 本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。