59例特重型颅脑损伤术中急性脑膨出临床分析.docVIP

59例特重型颅脑损伤术中急性脑膨出临床分析 　　【摘要】 目的：分析研究特重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的成因及防治方法。方法：对59例特重型颅脑损伤术中出现急性脑膨出患者的临床资料进行分析，总结其成因及易发因素和防治方法。结果：采用GOS评价预后，术后6个月本组良好13例，中残5例，重残9例，植物生存10例，死亡22例。结论：术前预判开颅术中急性脑膨出发生的可能性及成因，对特重型颅脑损伤的预后起着非常关键的作用。 　　【关键词】 特重型颅脑损伤； 开颅手术； 急性脑膨出 　　特重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出预后不良，死亡率极高，有文献报道，该并发症是特重型颅脑损伤患者术后早期死亡的常见原因之一[1-2]。本院于2008年5月-2011年5月收治了59例特重型颅脑损伤术中出现急性脑膨出的临床病例，在此总结其成因及治疗体会，报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组病例59例，其中男38例，女21例；年龄最小16岁，最大的81岁；受伤主要原因：车辆事故伤42例，高处坠落伤11例，自行摔伤3例，打击伤3例。入院时患者均为昏迷状态，双侧瞳孔散大17例，单侧26例，16例患者无瞳孔改变。格拉斯哥昏迷评分（GCS）5分24例，4分15例，3分20例。CT示术前：多发脑挫裂伤和/或伴有颅内血肿。X线平片示本组有39例合并颅骨骨折，其中凹陷粉碎骨折9例。 　　1.2 手术方法 标准大骨瓣减压术：皮瓣切口自颧骨弓上方耳屏前1 cm，经耳廓上向后上方至顶骨结节，再沿正中线偏内1 cm向前至额部发际下。骨窗要尽量够大够低，下缘平前颅窝底及中颅窝底，蝶骨嵴处要尽量咬平并向颞底扩大骨窗。颅骨钻孔，如颅内压过高可先吸出部分血肿以降低颅内压，然后再行常规开颅步骤清除颅内血肿、及坏死的脑组织，去除骨瓣后可先静脉点滴甘露醇再剪开硬脑膜，清除颅内血肿，止血，悬吊硬脑膜，放引流管，可用人工硬膜减张缝合硬脑膜，清点无误后逐层缝合头皮。发生急性脑膨出时，应积极寻找病因，先探查同侧术区，如同侧没有发现再出血且排除脑组织急性肿胀则考虑探查对侧，是否出现迟发性血肿。术后对症治疗及全身支持治疗，必要时行气管切开，亚低温疗法等[3]。 　　1.3 疗效评价标准 采用GOS评价预后。5分，恢复良好：恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；4分，轻度残疾：残疾但可独立生活，能在保护下工作；3分，重度残疾：清醒、残疾，日常生活需要照料；2分，植物生存：仅有最小反应（如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）；1分：死亡[4]。 　　2 结果 　　术后颅内感染4例，术后并发肺部感染45例，气管切开36例。术后6个月良好13例，轻残5例，重残9例、植物生存10例，死亡22例。 　　3 讨论 　　特重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出预后不良，如果术前能及时判断，并有效处理，是防治的关键。 　　3.1 特重型颅脑损伤术中急性脑膨出的成因 迟发性颅内血肿是特重型颅脑损伤术中急性脑膨出的主要原因，本组患者术中迟发性颅内血肿28例。严重的对冲性颅脑损伤，尤其是减速伤，部分患者对侧术前即存在原发性损伤，且还未形成血肿，而去骨瓣减压术后因压力填塞效应突然减轻，造成损伤的小血管迅速出血，短时间内形成迟发性颅内血肿，造成术中急性脑膨出[5]。这类血肿形成很快，导致脑组织膨出骨窗，静脉回流受阻，进而加重脑膨出，导致恶性循环[6]。如剪开硬膜后见脑组织压力及脑搏动尚可而出现脑组织膨出，且着力部位合并骨折，首先考虑硬膜外血肿，本组有9例。清除血肿预后良好。 　　急性弥漫性脑肿胀是特重型颅脑损伤术中产生急性脑膨出的另一个主要原因。清除血肿后减压，可使血管外压力突然降低，引起脑血管扩张，脑血流量和血容量迅速增加导致急性脑肿胀[7]，同时脑血管自动调节功能的丧失，导致急性脑膨出。手术预后非常差，本组外伤性弥漫性脑肿胀导致脑膨出12例，只存活4例。另外，长时间的低血压、低血氧导致脑组织水肿，以及脑疝的时间太长压迫脑内静脉等，造成脑组织回流受限，也是术中发生急性脑膨出的原因之一。 　　3.2 特重型颅脑损伤术中急性脑膨出的可预见因素 　　3.2.1 受伤机制 在交通事故中，脑组织易受到剪应力的作用，且可多次致伤，形成特重型颅脑损伤。直接暴力作用于一侧顶部、枕部、额部，间接暴力作用于颌面部，以及间接暴力所致的头部挥鞭样动作，都可以产生多方向的头部旋转，引起特重型颅脑损伤，继而形成脑肿胀成为术中脑膨出的原因之一。 　　3.2.2 临床表现 伤后立即出现原发性昏迷及病情进展快，在没有出现颅内血肿时就已经昏迷且出现脑疝症状，GCS评分低于5分，可作为判定术中可能出现急性脑膨出的征象。 　　3.2.3 辅助检查 术前CT显示大脑皮髓交界处、胼胝体、脑干、小脑、三脑室周围多个点状或小片状出血、脑室脑池