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TKA术中两种韧带平衡方法比较 　　[摘要] 目的 探讨人工全膝关节置换术（TKA）中分别采用，胫骨近端内侧垂直截骨术和常规韧带松解技术的手术用时和术后效果。 方法 28位患者38膝（38例）行TKA，合并9度以上膝内翻畸形。19例行传统的韧带松解，19例行胫骨近端内侧垂直截骨组。比较手术用时，术后1年时膝活动度（ROM），HSS评分。 结果 垂直截骨组的手术用时较少，平均99.26 min，韧带松解组平均用时119.16 min。在活动度，HSS评分方面两组无差异。结论 在重度内翻膝TKA中，胫骨近端内侧截骨，可作为平衡软组织的一种方法，可能减少手术用时。 　　[关键词] 膝；内翻畸形；截骨术；人工关节置换 　　[中图分类号] R725 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）08（a）-0045-02 　　人工全膝关节置换术（TKA）是老年重度退行性关节炎常用的治疗措施。一般认为韧带平衡是TKA成功的基础[1]，但是膝内翻患者的软组织外侧松弛，内侧挛缩，是手术的难点。广泛采用的办法是，松解紧张的内侧软组织胫骨附着点[2]。但是，这个技术可能导致韧带剥脱而出现内侧不稳[3]。有限的软组织松解，接着行胫骨近端内侧的纵向截骨，可作为一种选择。这种技术理论上比较安全，减少了内侧副韧带（MCL）断裂的发生，减少了MCL浅层胫骨附着点的剥脱[4]。为探讨使用传统内侧软组织松解和胫骨內髁垂直截骨伴随少量软组织松解，两种方法对TKA的影响，现选取2010年1月—2012年1月手术的28位患者进行相关研究，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　选取进行手术的28位骨关节炎患者，共38膝行TKA，术前站立位全长片测量，胫股内翻畸形9°。全部是女性，平均年龄70.5（61～82）岁。术前平均胫骨股骨角度为11.6°（9～16°）。假体全部使用后稳定型（PS）。全部获得一年随访。 　　术前随机分组，一组为松解组，14位19膝（例），术中常规松解内侧软组织。另一组为截骨组，14位19膝（例），术中垂直截除胫骨近端内侧的骨质，使胫骨平台假体缩小一号，来完成韧带平衡。术前的年龄，活动度，内翻角，HSS评分，两组间差异无统计学意义，见表1。 　　1.2 手术方法 　　内侧松解组：股中间肌入路，自内侧关节囊???骨附着点开始，向远端骨膜下游离内侧软组织1 cm，然后向后内侧游离。股骨和胫骨关节面截骨后，进一步松解软组织，直到试模测试后内外侧间隙完美平衡。内侧松解组的向远端松解都超过1 cm，伸直紧张则松解MCL深层和后内侧关节囊，屈曲90°紧张则松解MCL浅层。直到韧带完美平衡。 　　垂直截骨组：股中间肌入路，胫骨内侧软组织骨膜下游离1 cm，胫骨股骨关节面截骨，试模测试韧带松紧程度。不再进一步松解。选用比测得的型号小一号假体，用骨凿垂直于平台去除内侧多出的骨质。去除2 mm/次厚度骨质，直到试模测试下韧带完美平衡。 　　1.3 统计方法 　　数据以SPSS20.0统计软件处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，进行独立样本t检验。 　　2 结果 　　手术均顺利完成，1年随访期间，未出现感染、下肢静脉血栓形成或肺栓塞、腓总神经麻痹等严重并发症。截骨组平均手术用时较少，为99 min，松解组平均用时为119次，两组比较有显著差异。术后1年活动度，截骨组和松解组分别为135度和133度，无统计学差异。术后1年HSS评分分别为92.58和92.42，无统计学差异。见表2。 　　垂直截骨组，胫骨平台假体的大小是在垂直截骨后决定的，用试模测试内外侧松紧度决定截骨量。这一组中，最终假体的选用，要比截骨前小一个号，这不会导致与股骨假体的型号不匹配。内侧松解组，有2例术中MCL部分撕裂，在U形钉固定后并没有引起任何临床问题。 　　3 讨论 　　TKA是治疗老年重度退变性关节炎最常用的手段。而韧带平衡，是TKA成功的基础。失平衡被认为是TKA早期失败和行走痛的主要原因之一[5]。渐进的内侧软组织松解来达到软组织平衡，已经在内翻膝中广泛应用[6]。传统的韧带平衡包括了增生骨赘的剔除，内侧软组织胫骨附着点的松解，从而获得对称的内外侧松紧度，无论是伸直位还是屈90°位。这种方法的优势在于，通过对不同成份的内侧软组织——如MCL的深浅层——的选择性松解，可以分别调节伸或屈曲间隙的内侧松紧度[7]。但是操作过程中较难避免内侧软组织的撕脱，或过度松弛，而不得不使用厚垫或改用限制性假体。而严重内翻膝往住需要对MCL和关节囊进行格外多的松解，使得矫枉过正更易发生。张福江等[7]认为，在严重膝内翻TKA中，需行胫骨侧内侧副韧带浅层止点的骨膜下袖套状松解，连同内侧副韧带深层和关节囊，甚至需进行“鹅足”松解