二维超声和声学造影诊断1027例脾破裂及对治疗决策影响.docVIP

二维超声和声学造影诊断1027例脾破裂及对治疗决策影响 　　脾脏是腹腔重要脏器，因质脆和血运丰富，各种外伤时（包括军事训练和战时）最易伤及，在腹部脏器闭合性损伤中约占25%[1]。解放军98医院与市110急救中心联动，每年因交通事故伤、高处坠落伤、碰跌刀棒击伤等致脾破裂患者不少。本文分析98医院特诊科10年间经二维超声和声学造影诊断的1027例脾破裂患者，旨在探讨超声在诊断脾破裂中的临床意义及对治疗决策的影响。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 　　选择2002年12月到2012年12月因外伤来98医院急诊和门诊的1027例脾破裂患者，男752例，女275例，年龄7～82岁，平均32.7岁，中青年多于老年幼童。其中交通事故伤占81.27%，高处坠落伤占13.51%，碰跌刀棒击伤占5.22%。急诊来院时间为受伤0.5～8 h。 　　1.2仪器和方法 　　二维超声：先后采用便携式GE Logic Book、Sonosite Micromax、GE Vivid 7以及Siemens AS2000等超声仪检查，探头频率为2.5 ～5.0 MHz。患者取平卧位，必要时右侧卧位或坐位，沿肋间及肋缘下多切面扫查。密切观察和记录脾脏大小形态，包膜完整性，包膜线中断部位（脏面、膈面），包膜下有无积液，脾实质回声均匀性及有无异常回声（减弱、增强、混合），异常区域CDFI情况（无、微弱），腹腔积液情况（脾周、肝肾隐窝、肠间或全腹）。超声声学造影：采用Siemens AS2000超声诊断仪，声学造影剂为SonoVue（声诺维）。患者取仰卧位，先行脾脏二维超声检查，然后将造影剂冻干粉融入5 mL生理盐水，经肘静脉团注2.4 mL，再注射5 mL生理盐水冲管。必要时可重复以上操作，以观察其他可疑损伤脏器，两次注射时间间隔10～15 min。注射造影剂的同时启动超声仪内置计时器及录像记录，实时观察记录病灶的位置、形态、大小、边界等显影情况，约3 min。造影后的图像资料由2～3名医生共同分析，最后作出脏器损伤情况的诊断报告。 　　2结果 　　1027例中935例超声诊断明确，符合率91.04%（其中二维895例，造影40例）。漏诊60例，占5.84%，其中49例为肝脾联合伤伴腹腔大量积液，11例为迟发性脾破裂；误诊32例，占3.12%， 其中19例为肠系膜血管伤伴腹腔大量积液，7例肠管破裂伤伴腹腔积液，4例为腹腔积液、脾??态异常，1例为脾恶性淋巴瘤伴腹腔积液，1例为胃刀刺伤伴腹腔积液。935例脾损伤的超声表现和分类见表1。治疗决策选定：749例行手术治疗，与术后病理标本及手术记录对比；186例行保守治疗，并多次复查B超监测，前后超声图像对比，或与CT、超声造影对比。脾破裂多见于脾下极实质，常并发左下胸肋骨骨折、血气胸。 　　3讨论 　　本组资料分析其超声对脾外伤的总体诊断符合率为91.04%，似略高于已有文献报道的88.4%[2]，但二维超声的诊断符合率则与报道非常相近（895/1027，87.15%）。其诊断符合率的提高主要与近期采用了超声声学造影技术有一定相关。在本文漏诊、误诊的92例中，其绝大多数来自在未应用超声造影之前。 　　脾破裂分为中央型、包膜下和真性破裂3种：（1）中央型脾破裂 本组85例。破损在脾实质深部，声像图表现为脾脏增大，包膜未见连续性回声中断，脾实质深部局部回声杂乱，可表现为减低、增强或混合性回声，CDFI大部分未见血流信号，少部分可见微弱血流信号；脾周及腹腔其他部位未见积液（图1）。（2）包膜下脾破裂 本组176例。破损在脾实质外周部，声像图表现为脾脏增大，包膜线未见回声中断，脾包膜下可见液性暗区，脾实质外周部局部回声改变，可表现为减低、增强或混合性回声，亦可只见包膜下线状或条带状液性暗区，CDFI包膜下未见血流信号；脾周及腹腔其他部位可有少量积液（图2）。（3）真性脾破裂 本组674例，占大多数。破损累及被膜，声像图表现为脾体积增大为主，亦可正常，脾包膜线连续性回声中断或不规则性缺失，脾实质内异常回声呈增强、减弱或混合杂乱，CDFI未见异常回声区血流信号，脾周及腹腔其他部位见游离液性暗区（图3）。 　　图1中央型脾破裂 　　图2包膜下脾破裂 　　图3真性脾破裂 （1）了解受伤时间，选择合理监测的时间点，对分析图像，避免假阴性有较大帮助。伤后尽早超声检查对发现伤情固然重要，但过早的超声检查却易造成“假阴性”的出现。伤后早期，部分近脾包膜实质的挫裂伤，破口小，包膜断裂不明显，超声分辨率有限，易造成漏诊，形成“假阴性”。对于此类“假阴性”患者，应结合临床表现进行连续动态的超声监测，本组935例样本中有142例为短小浅裂口，经入院后8～26 h复查B超，发现原先的短小浅裂口发展为脾内血肿增大或明显的脾