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以晕厥为主诉诊断为体位性低血压病例分析 　　病历摘要 　　患者，男，71岁，主诉“一过性意识丧失3分钟”。下午乘地铁到站站起后感头晕，下车时眼前发黑，随即意识丧失，并摔伤头部，约3分钟后自行恢复意识。无头痛、抽搐、视物旋转、恶心、呕吐、二便失禁及肢体感觉运动异常，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咯血、呼吸困难，无心悸、大汗及饥饿感。近日无腹泻，进食、二便正常。 　　既往史高血压3级（极高危组）16年，近3年坚持服替米沙坦40mg/日，苯磺酸氨氯地平5mg/日，血压控制在120～130/70～80mmHg，1周来自测血压150/80mmHg，2天前将替米沙坦加至80mg/日。平时偶有坐位或卧位站起较快时轻度头晕，多为晨起或餐后发作，持续数秒自行缓解。2型糖尿病8年，坚持口服二甲双胍1000mg/日，近半年HbA1c在6.5%～7.2%。前列腺增生5年，近1年服用非那雄胺、特拉唑嗪2mg/晚治疗。日常活动耐量正常。否认冠心病、脑卒中、帕???森病史、下肢静脉曲张、近期长时间飞行、卧床、手术、外伤史。否认烟酒嗜好。 　　体格检查血压。130/80mmHg（平卧位10分钟后），125/75mmHg（坐位），105/60mmHg（立位2分钟，感轻度头晕）。神清，精神可，构音清晰，定向力正常，对答切题。左额部直径2 cm的血肿，眼震（一），唇甲无紫绀，颈静脉无怒张，颈部未闻及血管杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿哆音。心界叩诊不大，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹部未闻及血管杂音。神经系统检查正常。 　　辅助检查即刻血糖：7.8mmol/L。心电图：窦性心律，大致正常心电图。 　　初步诊断晕厥原因待查：体位性低血压可能性大。 　　病例分析 　　搜索晕厥的原因，重点锁定体位性低血压流行病学调查显示，一过性意识丧失即晕厥在老年人中的年发生率为6%，常见原因有：①体位性低血压；②神经介导性晕厥，包括血管迷走性晕厥、颈动脉窦过敏综合征性晕厥、情景相关性晕厥、疼痛性晕厥；③脑血管性晕厥，常见于椎基底动脉系短暂性脑缺血发作、锁骨下动脉窃血综合征；④心律失常；⑤器质性心脏病，包括主动脉瓣狭窄、急性心肌梗死、肥厚梗阻性心肌病、主动脉夹层、心包填塞、肺栓塞等疾病。 　　该患者此次晕厥摔伤，此前有体位改变时发作头晕，查体发现在改变体位为直立位的3分钟内，收缩压下降20mmHg，舒张压下降10mmHg，伴有低灌注症状，依据《中国高血压防治指南（2010）》的诊断标准，该患者存在体位性低血压。体位性低血压的临床症状和体征主要是由于突然站立时血压下降，脑血流减少所致，如头晕、眩晕、乏力、恶心、视物模糊、言语不清、平衡失调、心绞痛等，如果平均动脉压下降到脑血流自我调节的限度以下，则出现晕厥或全身癫痫样发作。体位性低血压在老年人晕厥的原因中占6%～30%。 　　通过进一步检查。依据动态血压分析，证实体位性低血压的诊断TnTpO2100%。均正常。 　　Holter：窦律，平均心率66次/分（44～123次/分1，未见2.0秒的长间歇，室早2个，房早51个，ST段总计下移1分钟，最大幅度-0.13mV（走路中，无不适1。 　　超声心动图：室间隔增厚，左室射血分数64%。 　　颈动脉B超：双侧颈动脉粥样硬化伴斑块，未见狭窄、血流异常。 　　经颅多普勒超声：基底一双椎动脉血流速度轻度减低，脑动脉硬化？ 　　24小时动态血压：所测血压基本波动于收缩压94～146mmHg，舒张压51～73mmHg。收缩压最高159mmHg（舒张压107mmHg，HR 69次/分），最低80mmHg（舒张压42mmHg，HR96次/分），平均120mmHg（昼124mmHg，夜116mmHg）。舒张压最高107mmHg（收缩压159mmHg，HR 69次，分），最低41mmHg（收缩压92mmHg，HR 50次/分），平均71mmHg（昼74mmHg，夜68mmHg。昼夜节律呈非杓型。分析各时间段的血压及作息记录表，发现患者日间活动或夜间起夜时，尤其是体位由卧位或坐位改变为立位后血压下降明显，收缩压最大降幅为40mmHg，舒张压最大降幅为25mmHg。 　　结合病史、查体及相关检查，该患者无神经介导性晕厥相关诱因及先兆症状；ECG、Holter、UCG无引发晕厥的心律失常及器质性心脏病证据；无肺栓塞提示；无神经系统定位体征，颈动脉B超及TCD未提示明显狭窄、血流异常，脑血管性晕厥可能性小。根据动态血压的相关分析，进一步证实体位性低血压的诊断。 　　确定诊断：体位性低血压，高血压3级（极高危组），2型糖尿病，颈动脉粥样硬化，脑动脉硬化，前列腺增生。 　　了解患者发生体位性低血压的病因 确定体位性低血压诊断后，还需进一步了解体位性