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危重病相关血小板减少及功能障碍 　　DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.11.027 　　基金项目：国家自然科学基金重点项目；国家重点基础研究发展计划项目（2012CB518102） 　　作者单位：264200 山东省威海，威海市立医院重症医学科（王大伟），超声科（尹贻梅）；解放军总医院第一附属医院烧伤研究所（姚咏明） 　　危重病患者常存在血小板减少和血小板功能障碍，这两种病理改变均增加患者的出血风险和病死率[1]。因此充分认识其发病机制，及时作出正确处理，对改善危重病患者的预后非常有益。 　　1 血小板减少症的病因及发病机制 　　通常将血小板计低于100×109 L-1定义为血小板减少症。危重病患者血小板计数下降首先排除假性血小板减少症，这种现象常见于血标本抗凝不充分和血液中存在EDTA相关抗体[2]。此时血小板在采样管中聚集，导致血小板计数下降，外周血涂片可见血小板团块。严重脓毒症、自身免疫、肿瘤、肝脏疾病容易形成EDTA相关抗体。 　　血小板减少症（thrombocytopenia， TCY）的发病机制包括：血小板破坏增加，血小板产生减少，稀释性血小板减少症和血小板分布异常。免疫机制介导的血小板破坏见于特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura， ITP）、药物诱导的的血小板减少症（drug-induced thrombocytopenia， DIT）、病毒感染（如EBV、CMV、HIV、HCV感染）、输血和移植。非免疫机制介导的血小板破坏见于脓毒症、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation， DIC）、血栓性血小板减少性紫癜/溶血尿毒综合征（thrombotic thrombocytopenic purpura and hemolytic uremic syndrome， TTP/HUS）、HELLP综合征（hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelets syndrome）、心肺转流和巨大血管瘤。血小板产生减少由骨髓抑制、骨髓破坏和血小板生成素生成减少导致。常见于病毒感染（如风疹、水痘、EBV、HIV、细小病毒感染、流行性腮腺炎、接种麻疹疫苗），药物不良反应，放化疗后，营养不良（如维生素B12、叶酸、铁缺乏），肝脏疾病和造血系统疾病。ICU患者大量失血后大量补液可导致稀释性血小板减少症，输注血小板可以纠正[3]。脾大或门脉高压可导致血小板在脾脏或循环系统以外滞留，血???板分布异常，循环中的血小板减少。门脉高压血小板减少症的发生机制还包括肝脏血小板生成素减少、骨髓抑制和血小板免疫破坏[4]。 　　2 与血小板减少症相关的危重病 　　与血小板减少症相关的危重病主要有脓毒症、弥散性血管内凝血、大量失血、药物诱导的血小板减少症、免疫性血小板减少症和血栓性微血管病。前四种病理情况占据了危重病血小板减少症病因的90%以上。 　　2.1 脓毒症 　　脓毒症表现为体内失控的炎症反应，炎症激活凝血系统，凝血酶急剧增加，强有力的激活血小板[5]。血小板在内皮细胞表面不断激活、消耗和破坏，致使血小板数目下降。高水平的巨噬细胞集落刺激因子促进单核细胞和巨噬细胞不断吞噬骨髓中的巨核细胞和其他造血细胞，导致血小板生成减少[6]。此外，血小板在脓毒症患者脾脏和内皮细胞表面滞留也是脓毒症血小板减少的机制之一。脓毒症患者血小板减少时，应采取综合治疗措施，包括控制感染、液体复苏、血管活性药物、糖皮质激素、血糖控制等措施的“集束化”治疗[7]，必要时输注血小板。 　　2.2 弥散性血管内凝血 　　脓毒症、创伤、大手术、肿瘤和病理产科均可导致DIC。这些病理因素促使大量促凝物质（主要为组织因子）暴露在循环中，导致凝血酶大量生成，促使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，血管内纤维素广泛沉积，血小板、纤维蛋白原、凝血酶原、Ⅴ因子、Ⅷ因子大量消耗，导致血栓和出血[8]。另外，纤溶系统激活、蛋白C抗凝系统受损、促凝物质清除障碍均参与DIC的进展[9-10]。DIC导致的血小板减少，其治疗关键在于纠正DIC的病因[11]，必要时输注血制品。患者有活动性出血，或患者存在高出血风险（术后或有创操作前）且血小板计数9 L-1时，应考虑输血。DIC合并出血，且PT、APTT延长，应输注新鲜冷冻血浆。液体负荷过重时，血浆输注受限时，可输注凝血因子制品。输注血浆后仍然有严重的低纤维蛋白原血症（ 　　药物诱导的血小板减少症（DIT）分免疫介导和非免疫介导两类。免疫介导的DIT多出现于用药2周左右，相关药物有肝素、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂