缺血性卒中的2级预防.pptVIP

缺血性卒中二级预防  苏州市立医院东区神经内科周沁 中国的卒中二级预防形势严峻 危险因素控制——高血压 选择单药或联合用药进行抗高血 压治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。具体药物的选择和联合方案应个体化。 钙通道阻滞剂较血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂有明显优势。一些荟萃研究也显 示，在减少脑卒中事件方面，钙拮抗剂较利尿剂或B受体阻滞剂能更好地减少脑卒中事件。 危险因素控制——血糖 危险因素控制——血糖 危险因素控制——血脂 胆固醇水平与缺血性脑卒中相关性较大。 降低胆固醇水平主要通过行为生活方式改变和使用他汀类药物。 各种降脂治疗（包括他汀类药 物、氯贝特、烟酸、胆汁酸多价螯合剂、饮食）的大型荟萃分析显示，只有他汀类药物可以降低脑卒中的危险，他汀类药物可以预防全身动脉粥样硬化性病变的进 展，降低脑卒中复发风险。 他汀在卒中二级预防中重要地位的认识始于 SPARCL研究 指南建议1 对于胆固醇水平升高的脑卒中/TIA患者，应积极他汀治疗使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或LDL-C下降幅度达到30%-40%（I级推荐，A级证据） 指南建议2 指南建议3 他汀类药物防治卒中的机制 危险因素控制——血脂小结 所有降脂药物中只有他汀能降低卒中复发风险，他汀预防卒中的机制是降脂及多效性作用 按危险分层给予卒中患者积极的他汀治疗 心源性栓塞的病因 心源性栓塞的抗栓治疗—— 心源性栓塞的抗栓治疗—— 心源性栓塞的抗栓治疗—— 心源性栓塞的抗栓治疗—— 特殊情况下脑卒中的药物治疗：动脉夹层 特殊情况下脑卒中的药物治疗：卵圆孔未闭 遵循指南，预防卒中再发！ 非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗 非心源性缺血性脑卒中和TIA患者，以下特殊情况下可考虑给予抗凝治疗。如： 主动脉弓粥样硬化斑块、 基底动脉梭形动脉瘤、 颈动脉夹层、 卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等（Ⅳ级推荐，D级证据）。 指南对抗凝药物治疗的建议 缺血性卒中 大动脉粥样硬化 心源性 小动脉闭塞 其他病因 病因不明 急性心梗和 左心室血栓 房颤 瓣膜性 心脏病 心肌病与 心力衰竭 房颤 推荐抗血小板药物： 氯吡格雷+阿司匹林优于单用阿司匹林(Ⅰ级推荐，A级证据) 不能接受抗凝 推荐华法林： 目标剂量：INR:2.0~3.0(Ⅰ级推荐，A级证据) 能接受抗凝 房颤 抗栓药物 心源性栓塞 病因 使用华法林者需经常检查INR并调整华法林剂量 指南建议： 急性心梗和 左心室血栓 指南建议： 急性心梗+ 左心室血栓 急性心梗 心源性栓塞 病因 推荐华法林： 治疗时间：3月～1年 目标剂量：INR:2.0~3.0(Ⅱ级推荐，B级证据) 推荐阿司匹林： 剂量：75～325 mg/d(Ⅰ级推荐，A级证据) 抗栓药物 瓣膜性 心脏病 推荐抗血小板药(Ⅲ级推荐，C级证据) 二尖瓣脱垂 主动脉瓣病变 推荐华法林： 目标剂量：INR:2.5~3.5(Ⅲ级推荐，C级证据) 有人工机械瓣膜 推荐抗血小板药或华法林(Ⅳ级推荐，D级证据) 二尖瓣环钙化 推荐华法林+抗血小板(Ⅲ级推荐，C级证据) 风湿性二尖瓣 已规范使用抗凝 有复发性栓塞事件 抗凝已达标但仍出现缺血性卒中或TIA 风湿性二尖瓣 有人工生物瓣膜 风险较低的机械瓣膜 二尖瓣关闭不全 左心房血栓 心源性栓塞病因 推荐华法林：(Ⅲ级推荐，C级证据) 目标剂量：INR:2.0~3.0(Ⅱ级推荐，B级证据) (Ⅱ级推荐，B级证据) (Ⅲ级推荐，C级证据) (Ⅲ级推荐，C级证据) 抗栓药物 指南建议： 心肌病与 心力衰竭 指南建议： 心力衰竭 扩张性心肌病 心源性栓塞 病因 抗血小板(Ⅲ级推荐，C级证据) 华法林(目标剂量：INR:2.0~3.0) 或抗血小板(Ⅲ级推荐，C级证据) 抗栓药物 非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗 不能口服抗凝剂的患者，推荐单独使用阿司匹林 （Ⅰ级推荐；A级证据）； 联合使用阿司匹林和氯吡格雷所带来的出血风险与华法令相同，因此不推荐用于对华法令有出血禁忌症的患者 （Ⅲ级推荐；B级证据） 有高发病风险的房颤患者（3个月内有卒中或TIA史、CHADS2评分5-6、机械或风湿性瓣膜病），如需要短暂中断口服抗凝治疗，可用低分子肝素皮下注射代替 美国指南对抗凝药物治疗的建议 大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗 症状性颈动脉狭窄70%～99%的患者，推荐实施CEA（I级推荐，A级证据）。 症状性颈动脉狭窄 50%～69%的患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA（I级推荐，A级证据），可能最适用于近期（2周内）出现半球症 状、男性、年龄≥75岁的患者（Ⅲ级推荐，C级证据）