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家庭医生签约服务个性包.doc 8页

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附件2 家庭医生签约服务个性包 (市级指导2017版) 老年女性服务包(65岁以上) 1、建立老年健康档案(电子档案) 2、家庭服务(入户): 每年入户2次,根据需要评价防跌倒设施、家庭体育锻炼条件等健康相关问题。 3、健康服务(诊室完成): (1)眼底筛查1次/年。 (2)老年跌倒风险评估1次/年和指导。 (3)口腔健康评估1次/年(牙齿缺如、龋齿、牙龈、口腔黏膜)。 (4)老年痴呆初步筛查1次/年。 (5)老年听力下降筛查1次/年。 (6)老年重要关节活动度测量、肌力评估及平衡能力评估1次/年,对发现的问题进行治疗和康复指导。 (7)猝死风险评估及预防指导1次/年。 (8)老年常规体检(65岁以上符合北京市相关政策者):按照国家基本公共卫生规范开展老年人免费体检。 (9)老年人抑郁、焦虑初步筛查1次/年,对发现心理疾病进行非药物治疗 (10)老年人生活能力评价1次/年。 (11)(吸烟者)烟草依赖评估、戒烟指导和再评估4次/年。 (12)(酗酒者)酒精依赖评估、限酒指导和再评估4次/年。 (13)有心脑血管疾病危险因素(高血压、糖尿病、血脂异常、高尿酸血症、肥胖、吸烟、精神紧张)者心脑血管疾病发病危险程度评估,至少1次/年。 4、身体健康数据收集及汇总(在健康小屋完成) (1)每1个月测量体重、身高、腰围、臀围、体脂比例1次,签约满一年时绘制“体重、身高、腰围、臀围、体脂比例变化趋势图”(连续签约者绘制多年趋势图)。 (2)健康居民每1个月测量血压(双上肢)、血糖(空腹及餐后)、血脂、尿酸1次,签约满一年时绘制“血压、血糖、血脂、尿酸趋势图”(连续签约者绘制多年趋势图)。 (3)高血压、糖尿病高危人群每3个月测量血压(双上肢)、血糖(空腹及餐后)1次,签约满一年时绘制“血压、血糖趋势图”(连续签约者绘制多年趋势图)。 5、健康教育 (1)发放健康处方/每年4次。 (2)进行健康讲座/每年2次。 内容包括:(每年根据需求更新) (1)老年运动的安全注意事项(公共课及健康处方)。 (2)老年心脑血管疾病早期信号及自救和合理求救方法(公共课及健康处方)。 (3)老年常见心理问题及早期发现(公共课及健康处方)。 (4)老年多种疾病如何合理就诊(公共课及健康处方)。 (5)如何看待老年生命质量问题(由工作人员开展面对面交流)。 (6)如何看待老年性生活(由女性工作人员开展面对面交流)。 6、疾病诊疗(含双向转诊) (1)签约者优先预约就诊自己的家庭医生。 (2)必要时利用绿色通道优先转诊,转诊后5个工作日内进行电话随访。 (3)就医指导(含紧急状况识别、家庭现场处理和合理求助方式指导)。 老年男性服务包(65岁以上) 1、建立老年健康档案(电子档案) 2、家庭服务(入户): 每年入户1次,根据需要评价防跌倒设施、家庭体育锻炼条件等健康相关问题。 3、健康服务(诊室完成): (1)眼底筛查1次/年。 (2)老年跌倒风险评估1次/年和指导。 (3)口腔健康评估1次/年(牙齿缺如、龋齿、牙龈、口腔黏膜)。 (4)老年痴呆初步筛查1次/年。 (5)老年听力下降筛查1次/年。 (6)老年重要关节活动度测量、肌力评估及平衡能力评估1次/年,对发现的问题进行治疗和康复指导。 (7)猝死风险评估及预防指导1次/年。 (8)老年常规体检(65岁以上符合北京市相关政策者):按照国家基本公共卫生规范开展老年人免费体检。 (9)老年人抑郁、焦虑初步筛查1次/年,对发现心理疾病进行非药物治疗 (10)老年人生活能力评价1次/年。 (11)(吸烟者)烟草依赖评估、戒烟指导和再评估4次/年。 (12)(酗酒者)酒精依赖评估、限酒指导和再评估4次/年。 (13)有心脑血管疾病危险因素(高血压、糖尿病、血脂异常、高尿酸血症、肥胖、吸烟、精神紧张)者心脑血管疾病发病危险程度评估,至少1次/年。 4、身体健康数据收集及汇总(在健康小屋完成) (1)每1个月测量体重、身高、腰围、臀围、体脂比例1次,签约满一年时绘制“体重、身高、腰围、臀围、体脂比例变化趋势图”(连续签约者绘制多年趋势图)。 (2)健康居民每1个月测量血压(双上肢)、血糖(空腹及餐后)、血脂、尿酸1次,签约满一年时绘制“血压、血糖、血脂、尿酸趋势图”(连续签约者绘制多年趋势图)。 (3)高血压、糖尿病患者每1个月测量血压(双上肢)、血糖(空腹及餐后)1次,签约满一年时绘制“血压、血糖趋势图”(连续签约者绘制多年趋势图)。 (4)高血压、糖尿病高危人群每3个月测量血压(双上肢)、血糖(空腹及餐后)1次,签约满一年时绘制“血压、血糖趋势图”(连续签约者绘制多年趋势图)。 5、健康教育 (1)发放健康处方/每年4次。 (2)进行健康讲座/每年2

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