哈医大呼吸系统疾病2009肺栓塞课件.ppt

疗程：5 ? 10天（大面积PTE或髂股静脉血栓） 禁忌症： 2月内脑出血，肝肾功能不全，出血性疾病，活动性溃疡，10天内大手术，亚细 第1周每1 ?2天，第2周每3?4天复查PLT，以后每周一次 停药：出血（鱼精蛋白拮抗） 血小板10万 或血小板减少30%以上 低分子肝素(LMWH) LMWH 的推荐用法: 必须根据体重给药( anti - Ⅹa U /kg或mg/kg。不同LMWH的剂量不同) , 每日1～2次, 皮下注射。 对于大多数病例, 按体重给药是有效的, 不需监测APTT和调整剂量, 但对过度肥胖者或孕妇宜监测血浆抗Ⅹa因子活性(p lasma anti - Ⅹa activity)并据以调整剂量。 5 ? 10天（大面积PTE或髂股静脉血栓） 各种LMWH的具体用法: Nadroparin钙(速碧林) : 86 anti - Ⅹa U /kg皮下注射, 每12 h 1次, 连用10 d; 或171 anti - ⅩaU /kg皮下注射, 每日1次。单次总量不超过17 100 U。 Enoxaparin钠(克赛) : 1 mg/kg皮下注射, 每12 h 1 次; 或115 mg/kg皮下注射, 每日1次, 单次总量不超过180 mg。 Dalteparin 钠(法安明) :200 anti - Ⅹa U /kg皮下注射, 每日1次。单次剂量不超过18 000 U。 Tinzaparin钠: 175 anti - Ⅹa U /kg皮下注射,每日1次。 不同厂家制剂需参照其产品使用说明。 华法令 肝素应用后的第1 ? 3天加用华法令，初始剂量3 ? 5mg，与肝素重叠4?5天。 PT达正常值1.5?2.5倍、INR达2.5( 2.0? 3.0)可停用肝素。 影响因素 增强 --- 胺碘酮、奎尼丁、 新诺明 降低 --- 激素、巴比妥、 避孕药、 绿叶蔬菜 并发症 出血—vit-k拮抗 血管性紫癜—致皮肤坏死（多发生于治疗的前几周） 时间 服雌激素或临时制动---3个月 栓子来源不明---6个月 复发性PTE、并发肺心病、危险因素长 期存在---12个月或终生 妊娠的前3个月和最后6周禁用（可用 UFH、LMWH） 产后和哺乳期可服用 动脉血栓-PLT血栓（白血栓） ---阿司匹林抗凝 静脉血栓-RBC血栓（红血栓） ---华法令抗凝 注 意 三、溶栓治疗 作用 直接或间接将血浆蛋白纤溶酶原转变为纤溶酶，迅速裂解纤维蛋白，溶解血块； 清除和灭活凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ，干扰凝血； 增强纤维蛋白和纤维蛋白原的降解，抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变及干扰纤维蛋白的聚合，发挥抗凝效应。 溶栓疗法的优点 比单用肝素血块溶解的快； 迅速恢复肺血流和右心功能，减少并发休克的大块PTE的病死率； 减少血压和右心功能正常PTE患者的病死率和复发率； 加快小的外周血栓的溶解，改善运动血流动力学反应。 适应症（确诊病例）： 大面积PTE 次大面积PTE无禁忌症（有争议） 血压和右心室运动功能均正常的PTE不宜溶栓 禁忌症： 绝对：（致命性大面积PTE视为相对） 活动性内出血 2个月内的脑血管意外、颅内自发性内 出血 活动性颅内病变（动脉瘤、血管畸形、 肿瘤） 相对： 2周内分娩、大手术、活检或不能压迫止血部位的血管穿刺 15天内的严重创伤 10天内胃肠道出血 难于控制的高血压（?180/110mmHg） 近期心肺复苏 PLT?100X109/L 1个月内的神经外科或眼科手术 妊娠、房颤、溃疡病、出血体质 细菌性心内膜炎 严重肝肾功不全 糖尿病出血性视网膜病变 2月内缺血性脑卒中或颅内手术史 并发症 ---- 出血 ！ 颅内出血（1% ? 2%，发生者近半数死亡） 腹膜后出血 肺动脉造影股静脉穿刺部位血肿 处理： 监测血小板、凝血象 6-氨基己酸 补充纤维蛋白原 新鲜血浆、全血 溶栓前宜留置外周静脉套管针，方便溶栓中取血监测 时间窗： ? 2周，近期新发PTE征象可适当延长 溶栓药物 尿激酶 (UK) 链激酶(SK) 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) 溶栓方案与剂量 尿激酶(UK) 负荷量4400IU/kg静注10分钟，后以2200IU/（kg.h）持续静滴12h