七年制医学课件 专外 下肢骨折.pptVIP

下肢骨折 重医大附一院骨科 倪卫东  股骨颈骨折 Fracture of the femoral neck 常见的老年性骨折，女性多于男性，多因绊倒，扭转伤肢，暴力传递至股骨颈，引起骨折。 老人骨质疏松，轻微外力易致骨折，而中青年患者，则需较大暴力，才会引起骨折。 治疗较棘手，易发生骨折不愈合及股骨头缺血坏死。 一.解剖概要 股骨头、颈与髋臼共同构成髋关节，是躯干与下肢的重要连接装置与承重结构。 颈干角：股骨颈的长轴线与股骨干纵轴线之间形成的夹角，为110—140°，平均127°。若颈干角127°，为髋外翻；127°，为髋内翻。 前倾角：矢状面上，股骨颈的长轴与股骨干的额状面形成一个角度，为前倾角，成人为12—15°。 在股骨颈骨折复位固定及人工关节置换术时应注意此二角。 关节囊：关节囊从各个方向包绕髋臼，股骨头及颈；在髋关节后、外、下方没有关节囊包绕。 股骨头血供 小凹动脉：位于股骨头圆韧带内，仅供应股骨头凹部的血循环。 股骨干滋养动脉的深支，供血量少。 旋股内、外侧动脉的分支是股骨颈的主要血供来源。 股深动脉－－旋股内侧动脉－－骺外侧动脉，干骺端上侧动脉，干骺端下侧动脉－－供应股骨头2/3－4/5的血供，其损伤，是导致股骨头缺血性坏死的主要原因。 股深动脉－－旋股外侧动脉－－供应股骨头少部分血循环。 二．病因与分类 病因为外旋暴力，中、老年人多见。与骨质疏松导致的骨质量下降有关，当遭受轻微的扭转暴力，则可发生骨折。 分类 按骨折部位分类： １，股骨头下骨折； ２，经股骨颈骨折； ３，基底部骨折。 头下骨折－－常严重损伤旋股内、外动脉－－股骨头缺血性坏死及骨折不愈合。 基底部骨折的血供干扰较小，骨折易于愈合。 按X线表现分类： Pauwells角：远端骨折 线与两侧髂嵴连线所成 的夹角。 内收骨折： Pauwells角５０°，为不稳定性骨折，骨折面接触面少，骨折易再移位。 外展骨折： Pauwells角３０°，为稳定性骨折，骨折面接触面多，骨折不易再移位。 稳定性骨折－－治疗不当－－不稳定性骨折。 按移位程度分类（Garden分类）： 不完全骨折：骨完整性部分中断。 完全骨折：骨结构完全破坏。 无移位的完全骨折； 部分移位的完全骨折； 完全移位的完全骨折。 三.临床表现与诊断 中、老年人摔倒受伤病史。 患髋疼痛，不能负重行走；但有的病人伤后可行走，以后逐渐加重至不能行走。 患肢短缩畸形；患肢外旋畸形，４５－６０°。 患髋压痛，轴向叩击痛阳性。 　　 大转子上移征阳性 Bryant三角：平卧位，由髂前上嵴向水平画垂线，再由大转子与髂前上嵴的垂线画水平线，连接大转子与髂前上嵴，即构成Bryant三角；股骨颈骨折时，三角底边缩短。 Nelaton线：侧卧位， 由髂前上嵴与坐骨结 节之间所画的线；正 常情况下，大转子在 此线上，若大转子超 过此线，表明大转子 上移。 Shoemaker线:平卧位，大转子与髂前上嵴的连线；正常情况下，该线在脐或脐以上，如该线在脐以下，表明大转子上移。 X线片：髋关节正侧片，可明确骨折部位，类型，移位情况。 必要时CT扫描后三维影像重建。 四．治疗 非手术治疗　 无明显移位的骨折，稳定性骨折。 采用防旋鞋（丁字鞋）+外展位持续皮牵引，６－８周，３月后逐渐下床活动。 股四头肌等长收缩锻炼及踝、足趾的屈伸活动。 因卧床时间长，易产生肺部感染，泌尿系感染，褥疮等并发症。 对全身情况很差的高龄病人，以挽救生命、治疗并发症为主，骨折可不做作特殊治疗。 手术治疗　 因非手术治疗的严重并发症，近年来，不少学者主张手术治疗。 手术指征： 内收型骨折和有移位的骨折； 65岁以上老年人的头下型骨折；　 青少年的股骨颈骨折； 陈旧性股骨颈骨折骨不愈合，股骨头缺血坏死者。　 手术方法 闭合复位内固定：手术不切开关节囊，不暴露骨折断端，对股骨头血供干扰小，有利于骨折愈合，术中需C臂X光机透视。 切开复位内固定：闭合复位失败者，陈旧性股骨颈骨折；手术暴露骨折端，同时可行肌骨瓣植骨。 人工关节（全髋或半髋）置换术： 术后处理　 卧床2-3周，早期行股四头肌等长收缩锻炼及踝、足趾的屈伸活动。 ６周扶双拐下床活动，患肢不负重。 人工关节（全髋或半髋）置换术后1-2周即可下床活动。 股骨转子间骨折 Introtrochanteric fracture 股骨上端上外侧为大转子，下内侧为小转子，均为松质骨，转子间是骨质疏松的好发部位。 骨折多见于老人，男性多于女性，直接暴力或间接暴力均可引起骨折。 为关节囊外的骨折。 该处骨折血供丰富，易于愈合，很少发生股骨头缺血性坏死。 转子间是骨囊性病变的好发部位，因此可发生病理性骨折。