一例社区获得性肺炎的病例谈论课件.pptVIP

1例社区获得性肺炎的病例讨论 血糖变化趋势 血压、心脏情况 1、BNP:212pg/ml 2、颈部血管彩色多普勒超声：双侧颈动脉斑块形成并左侧颈动脉狭窄（约60%） 3、血压情况：入院初期血压值波动在122-133/64-90 4.7(D4) 病情：患者体温有所下降（37.5℃ ）；咳嗽、咳痰、气促较前好转，查体双肺呼吸音粗，干湿性啰音较前减少，查血常规WBC转正常，血红蛋白76g/L, HbAlC:6.80%；多次痰找抗酸菌:未检出抗酸杆菌；肝肾功电解质：血肌酐 198.3 umol/L，尿素氮 15.5 mmol/L，算得Ccr:27.852ml/min，GFR：28.443ml/min,患者肾功能不全,肾病Ⅳ期。 治疗方案改变： 美洛西林舒巴坦钠粉针（开林）2.5g +0.9%NS100ml ivq8h 大株红景天注射液10mg+5%GS250ml+胰岛素针4u ivgttqd 复方氨基酸针[18AA-Ⅸ](绿参安) 200mg ivgtt qd 尿毒清颗粒 po 1包 tid 停用： 美洛西林舒巴坦钠粉针（开林）5g + 0.9%NS100ml iv q8h 大株红景天注射液 10mg +0.9NS250ml ivgtt qd 复方氨基酸针[18AA-Ⅶ](捷苏) 200mg ivgtt qd 出院诊断： 1、双侧肺炎 2、右肺上叶继发型肺结核(稳定期) 3、左侧少量胸腔积液 4、糖尿病：2型可能；糖尿病肾病V期 慢性肾衰竭(CKD4期) 肾性贫血 5、高血压病3级（极高危组） 6、心包少量积液 7、前列腺钙化 8、电解质紊乱：低钠低钙血症 9、双眼老年性白内障 10、双侧颈动脉斑块形成并左侧颈动脉狭窄 11、低白蛋白血症。 莫西沙星对G-菌、G+菌、厌氧菌以及非典型致病菌在内的多种呼吸道病原体均有强力、广谱的抗菌活性，尤其对难治性β-内酰胺类抗菌药物耐药菌株的疗效，在组织体液中分布广泛，能迅速渗透肺部组织，尤其是肺泡巨噬细胞、支气管黏膜及分泌物中，具有较强的杀菌作用，与左氧氟沙星比较，其起效更快、生物利用度更高、作用时间更长。该患者此抗感染方案合理，属于升阶梯治疗，所选药物可以很好的覆盖患者可能感染的各种病原体（包括非典型病原体）。综合该患者的病情，初始治疗方案是合理的。 肾功能衰竭时，体内蛋白质、氨基酸代谢失调，表现为血中必需氨基酸总量 (EAA)、BCAA/AAA比值和组氨酸水平下降[1] ，氮代谢产物大量蓄积在体内。这时血清尿素氮浓度很高，但排泄困难。血清尿素氮大量从血液排泄至肠内。在肠菌的作用下释放出氨，经吸收后在肝合成非必需氨基酸(NEAA) ,造成血浆和组织NEAA总浓度升高，EAA总浓度下降[2]。 应选用氨基酸的渗透压相对较低，EAA/NEAA比值较高，通常包括 8种EAA和组氨酸的氨基酸注射液。普通营养型复合氨基酸注射液在肾功能严重缺损时禁用, 以避免加重氮质血症[3]。 复方氨基酸注射液(18AA-Ⅰ)：严重肝功能肾功能不全及尿毒症患者禁用； 复方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)： 肝昏迷禁用。肝肾功能不全者慎用。由于含有抗氧化剂焦亚硫酸钠, 因此偶有可能会诱发过敏反应(尤其哮喘病人)； 复方氨基酸注射液(18AA-Ⅲ)：肝性脑昏迷。严重肾功能衰竭或尿毒病的病人禁用； 复方氨基酸针[18AA-Ⅶ]：肝性脑病、严重肾功能不全、高氮血症或氨基酸代谢异常患者禁用 复方氨基酸注射液(18AA-Ⅳ)：用于急慢性肾功能不全患者 复方氨基酸注射液(18AA-Ⅸ)：用于急、慢性肾功能不全患者出现低蛋白血症、低营养状态和手术前后的氨基酸补充。  该患者，肾功能不全，糖尿病肾病Ⅳ期 患者D7:那格列奈片0.06g 饭前口服 tid ； D10：阿卡波糖50mg 与第一口饭一起嚼服tid。 D4此患者GFR：38.22ml/mol/1.73m2 。若用那格列奈需减量，其常规剂量为120mg，患者用60mg合理 D4测得血肌酐 198.3 umol/L，换算得Ccr:26.747mL/min，根据中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组《糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）》指出α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、伏格列波糖）可用Ccr大于25 mL/min。患者使用阿卡波糖合理。 故患者的糖尿病治疗方案基本合理 根据《2013年中国2型糖尿病防治指南》指出肾功能不全患者，首选可以选择从肾脏排泄较少的降糖药，严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，应采用短效胰岛素，以减少低血糖的发生[1] ；但此患者血糖控制不佳，可以选择短效胰岛素注射加瑞格列奈（CKD1-5期患者无需减量）[2] 。 美洛西林舒巴坦：由于患者患有肾功能不全，患者入院初期血肌酐：259.0umol/L，换算得