呼吸机相关性肺炎62260.ppt

呼吸机相关性肺炎Ventilator-Associated Pneumonia 流行病学： 发生率9.3%（842/9080） 各种研究有一定差异：9～24% 每插管1天，发生几率增加1-3% 病死率：33~70% 流行病学： 平均住院费用：增加$ 40,000USD $ 104983± 91080 vs. $ 63689±75030 平均住院天数：增加11.5天 25.5 ± 22.8 days vs. 14.0 ± 14.6 days 平均机械通气时间：增加9.6天 14.3 ± 15.5 days vs. 4.7 ± 7.0 days 平均ICU住院日：延长6.1天 11.7 ± 11.0 days vs. 5.6 ± 6.1 days 危险因素： 宿主因素： 老年 严重的基础疾病 免疫抑制 营养不良 危险因素： 药物因素： 既往抗生素使用、制酸药物、糖皮质激素 促发吸入和返流的因素 气管插管、留置胃管、仰卧位 机械通气时间的延长 受污染的呼吸治疗仪或医务人员的手的接触 危险因素： 呼吸系统的正常防御和廓清功能受损 气管插管 外科手术 多发性创伤 昏迷 疼痛损害咳嗽反应 限制病人活动 呼吸机相关肺炎患者死亡率的危险因素 呼吸机相关肺炎患者死亡率的危险因素 致病菌： 早发性VAP(机械通气时间4ｄ) 肺炎链球菌、流感嗜血菌、甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌（MSSA）、肠球菌 非昏迷病人：MSSA多见 GCS评分8分：金黄色葡萄球菌感染率50% 先前未用抗生素的早发性VAP病原菌类似于社区获得性肺炎 一般不会发生MSRA感染 致病菌： 迟发性VAP 铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌及MSRA为主 多数表现为多重耐药性 嗜肺军团菌性VAP少见 主要因水源污染引起 VAP病人标本分离到厌氧菌的比例 1.1%~3.5% 致病菌— 宣武医院30例 革蓝阴性杆菌占84.2% 铜绿假单胞菌占50% 鲍曼不动杆菌占18.8% 阴沟肠杆菌和鲁氏不动杆菌各占9.4% 肺炎克雷伯菌、嗜麦芽窄食单胞菌及鲶鱼爱德华菌分别占3.1% 革蓝阳性球菌占5.3% 以金黄色葡萄球菌为主 真菌占10.5% 均是在原有病原体感染的基础上合并发生 表3：54例VAP病原体分布（上海中山医院） 表4：COPD患者VAP病原菌分布情况 诊断标准： 机械通气(MV)48小时以上或撤机拔管后48小时以内 具备以下2项或2项以上表现 发热，体温≥38℃或较基础体温升高1℃ 外周血WBC10.0×109/L或4.0×109/L 脓性呼吸道分泌物，涂片见WBC25个/LP，鳞状上皮细胞10个/LP，培养出新的呼吸道病原菌 X线胸片示肺部出现新的或进展性浸润病灶 诊断标准： 应包括临床诊断、组织学诊断和病原学诊断 临床诊断 发现肺炎的重要线索，是建立肺炎的前提和基础 病原学诊断 确定肺炎为感染性、选择抗感染方案和决定治疗成败的关键 组织学诊断——“金标准” 肺部病理学和微生物学检查均表明有炎症改变存在 表5 Clinical Pulmonary Infection Score，CPIS CPIS6，提示VAP可能 持续血液滤过、中性粒细胞减少症及中枢性高热时,积分可出现偏差 鉴别诊断 诊断VAP时，胸片上许多因素可干扰诊断思维 危重病人只能照床旁胸片，胸片质量不理想 胸片上原有的慢性基础病变也可混淆和掩盖新的浸润影 非感染因素引起的浸润影 肺不张、肺梗死、肺出血、ARDS、不典型肺水肿、胸腔积液 鉴别诊断 单凭一般临床资料诊断并不理想和可靠 前瞻性研究显示： 临床诊断的正确性为62% 非肺炎病人不必要的抗生素： 16% A big puzzle 培养出的病原菌是否为VAP的真正致病菌抑或是寄殖菌 确定VAP病原菌的检查： 间接支气管灌洗技术（Non-directed Bronchial lavage，NBL) 应用特制导管或无菌吸痰管，经气管导管注入20～25ml生理盐水，回收灌洗液行QC 与FOB-PSB、BAL相比较： 若以≥107CFU/L为阳性界值，敏感性和特异性分别为74%和70% 一致性达83% 确定VAP病原菌的检查： 纤支镜引导保护性标本刷技术(FOB-PSB) 直视下达到感染部位刷取分泌物 结合细菌QC，以≥106CFU/L为阳性界定值 未用抗生素情况下 其特异性高达90%，阳性预计值超过75%，但敏感性仅为40%～60% 已使用抗生素 敏感性：13% 假阳性率：5%～30% 污染 抗生素的大量使用→→下气道耐药菌株过度生长 确定VAP病原菌的检查： 纤支镜引导支气管肺泡灌洗技术(FOB-BAL) 标准BAL：灌洗液120～160ml 微量BAL：灌洗液20ml 较常用，加保护性气囊 敏感性高于PSB： 采集标本的区域扩