呼吸机相关性肺炎的抗生素雾化吸入治疗.ppt

呼吸机相关性肺炎的抗生素雾化吸入治疗 蚌埠市第三人民医院ICU 盛军2012-8-28 VAP的特点 1.呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气患者常见的并发症和重要的死亡原因。尤其是在重症监护病房(ICU)中有很高的发病率和病死率。 2. VAP作为院内感染的一种类型，其病原菌在不同医院地区分布不尽相同，但都是以条件致病菌为主，如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 雾化吸入疗法 雾化吸入法是利用高速氧气气流，使药液形成雾状，再由呼吸道吸入，达到治疗的目的。 2O世纪八十年代，希腊药剂师Pedanus Discorides发明了雾化吸入疗法。早期，雾化吸入疗法主要用于治疗和预防肺囊性纤维化(cF)合并铜绿假单胞菌感染，很少用于治疗VAP；目前临床上也多用于治疗哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD) 主要内容 1 雾化吸入抗生素治疗VAP的依据 2 雾化吸入抗生素治疗VAP的疗效 3 雾化吸入抗生素治疗VAP对细菌耐药性的影响 4 雾化吸入抗生素治疗VAP引起的不良反应 一 雾化吸入抗生素治疗VAP的依据 雾化吸入抗生素治疗VAP的依据 VAP的病原菌多为MDR，且以革兰阴性(G一)菌为主，如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌及不动杆菌属等，该类细菌对常用抗生素不敏感，常规剂量静脉用药难以在感染灶内达到有效的药物浓度。 而敏感抗生素如氨基糖苷类、多黏菌素类、万古霉素等虽然可以起到一定抗菌作用，但其治疗窗口较窄，易导致肾毒性和神经毒性等，从而限制了其广泛应用。 雾化吸入抗生素治疗VAP的依据 雾化吸入抗生素作为局部用药的一种方式，可以将药物通过气道直接输送到肺内并到达病灶，提高肺内的药物浓度，达到治疗VAP的目的。 不仅如此，雾化吸入抗生素在增加肺内药物浓度的同时，对血液中的药物浓度影响却很小，这样不仅可以减少全身用药的剂量，而且避免了由于某些药物治疗窗口较窄而引起的毒副作用(肾毒性、神经毒性等。 种种研究表明，通过气道雾化使用抗生素，气道分泌物中药物浓度是其体外最低抑菌浓度(MIc)的2O～100倍 雾化吸入抗生素治疗VAP的依据 1998年，Palmer等 的一项研究中使用雾化器雾化阿米卡星(400 mg、8 h 1次)和庆大霉素(80 mg、8 h 1次)，结果发现痰中阿米卡星浓度在(474．O士55．0)～ (5 353±496．O)mg／L，庆大霉素浓度在(289．0土42．4)～ (1 179土394．5)mg／L，除1例肾衰竭患者外(血清阿米卡星浓度为8．7~g／L)，其余患者的血清药物浓度极低，以致通过常规检测方法无法测出. 雾化吸入抗生素治疗VAP的依据 2009年，Luyt等也证实了雾化吸入阿米卡星治疗G～菌引起VAP患者时可以在肺泡灌洗液中达到很高的药物浓度，这一浓度要比阿米卡星治疗G～菌所需的MIC要高。而血清中的药物浓度却很低。该试验对28例G～菌致VAP患者用肺部药物输送系统(PDDS)雾化阿米卡星(400 mg、12 h 1次)，结果显示，患者血清阿米卡星浓度的中位数为0.85 mg／L(0.67～1.01 rag／L)，肺泡上皮细胞衬液(ELF)中药物浓度中位数为976.1 mg／L(135.7～16 127.6 mg／L)，远高于阿米卡星对任何耐药菌抑制9O％细菌生长的最低药物浓度(MIc。 雾化吸入抗生素治疗VAP的依据 亦有动物实验研究雾化吸入抗生素和静脉使用抗生素时气道内药物浓度的差异。2002年，Goldstein等，采用大肠杆菌接种制备18只支气管肺炎猪模型，其中1O只超声雾化吸入阿米卡星(45 mg／kg)，8只静脉使用阿米卡星(45 mg／kg)，两次给药后评估两组猪肺组织中阿米卡星浓度。结果显示，到达支气管树的阿米卡星浓度为总量的(38±6) ；雾化吸入阿米卡星时肺组织中药物浓度是静脉使用时的3～3O倍，且该浓度受肺组织病变严重程度的影响(中度支气管肺炎(188士175) g ，重度支气管肺炎(40士65)~g／g]，故认为雾化吸入阿米卡星在肺组织中沉积量要远大于静脉使用阿米卡星。 二 雾化吸入抗生素治疗VAP的疗效 雾化吸入抗生素治疗VAP的疗效 目前对于VAP的治疗仍以静脉用抗生素为主，有效的静脉使用联合雾化吸入抗生素可以进一步降低VAP患者的病死率，雾化吸入抗生素可以使气道分泌物中的药物浓度达到其体外MIC 的2O～ 100倍而不增加血清药物浓度，这为使用雾化吸入抗生素治疗VAP奠定了理论基础。 。VAP的常见病原菌可以分为G -杆菌和革兰阳性(G+ )球菌两大类。 G