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肾功能不全 河北北方学院病理生理教研室 肾脏的主要生理功能 排泄功能 调节功能 内分泌功能 急性肾功能不全或衰竭（acute renal insufficiency, ARI; acute renal failure, ARF） 各种致病因素 病因学 肾前性因素 肾性因素 肾后性因素 机体代谢变化 一、尿液：量、质 二、内环境紊乱 机体代谢变化 一、尿液：量、质 二、内环境紊乱 多尿期： 多尿的原因 防治原则 预防 治疗 慢性肾功能不全或衰竭（chronic renal insufficiency, CRI; chronic renal failure, CRF） 各种致病因素 病因学 肾脏疾患：慢性肾小球肾炎（50-60%）等 肾血管病变：高血压肾病 慢性尿路梗阻：结石、前列腺肥大等 全身代谢性疾病：糖尿病肾病 其他：药物等 发病机制 三、肾小球过度滤过学说 高灌注、高血压和高滤过等代偿性变化是导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重要原因。 机体代谢变化 一、尿液：量、质、渗透压 二、内环境紊乱 三、其它全身性病理生理变化 2.肾性高血压 尿毒症（uremia） 时期：ARF或CRF的终末阶段 发病机制——尿毒症毒素 治疗原则 * 泌尿功能急剧障碍 内环境紊乱 病理过程 有效循环血量减少 灌注压降低 肾小球因素 急性肾小管坏死（ATN） 肾间质损害 肾血管病变 尿路梗阻 类型：少尿型、非少尿型 EFP BHP 60 out COP 32 in CP 10 out 18 in 发病机制（少尿型） 一、肾缺血→GFR↓ 灌注压 灌注量 二、肾小管损伤 入球小动脉 出球小动脉 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 间质水肿 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 入球小动脉 出球小动脉 囊内压增加 肾小管阻塞 肾小管原尿反流 急性ARI发病机制的中心环节是GFR的降低 Mechanism of Tubular Damage Renal cell injury Necrosis Renal ischemia Nephrotoxic agent Ca2+ overload ATP, H+ Anaerobic metabolism K, Mg, P; NaCl Hypoperfusion Redistribution of RBF Reperfusion OFR PLA2 少尿期 功能性和器质性肾功能不全的鉴别 功能性ARI 器质性ARI 尿液性质 尿比重 尿渗透压 尿钠 尿肌酐/血肌酐 尿常规 补液与反应 1.020 1.015 500 mOsm/L 400 mOsm/L 20 mmol/L 40 mmol/L 40 20 正常 蛋白尿、管型、细胞 能补液时，易 需严格控制 出现排尿反应 补液量 1.水中毒 2.氮质血症 3.代谢性酸中毒 4.电解质代谢紊乱 低钠血症 高钾血症 最危险并发症！ 恢复期： 非少尿型急性肾功能不全 肾单位进行性破坏 内环境紊乱 病理过程 25 50 75 100 内生肌酐清除率占正常值的% 临 床 表 现 无症状期 肾功能不全 肾功能衰竭 尿毒症 发病经过 尿毒症各种中毒症状 707 28.6 10 尿毒症期 贫血，代谢性酸中毒，低钙、高磷、高氯和低钠血症 451～707 20～28 25 肾功能衰竭期 乏力，轻度贫血，消化道不适 178～445 9～20 25～50 肾功能不全期 原发病外，无特殊症状 178 9 50 代偿期 临床症状 Cre (umol/L) BUN (mmol/L) GFR （ml/min） 分期 一、健存肾单位学说 肾脏损伤 肾小球数量和功能↓ GFR进行性降低 残存肾单位功能和结构代偿 肾小球和肾小管坏死 残存肾单位数量和功能超过代偿能力 尿毒症 死亡? PTH↑ 血磷↑、血钙↓ 二、矫枉失衡学说 慢性肾脏疾患 肾单位↓ GFR↓ 肾排磷↓ GFR