泌尿男性生殖系统结核课件.pptVIP

泌尿、男性生殖系统结核Genitourinary Tuberculosis 目的要求： 掌握肾结核的临床表现、诊断方 法、全身治疗和手术治疗原则。 泌尿、男性生殖系统结核是全身结核病的一部分，属继发性疾病，原发病灶主要在肺、其次是骨关节、肠道。该部位的结核多在肺结核发生或恢复相当长时间后才出现症状。 泌尿、男性生殖系统结核是经原发病灶内的结核杆菌血行播散进入肾脏。因此，结核是从肾脏开始的，以后蔓延到输尿管、膀胱、尿道，再经后尿道精阜射精管开口，累及到男性生殖系统的前列腺、精囊、输精管、附睾及睾丸。 一、结核杆菌 结核菌属于分枝杆菌属，对人有致病性的主要为人型杆菌和牛型杆菌。 结核杆菌细长，稍弯、两头微钝，发育生长期多呈分枝状，有时可呈丝状、棒状。人型结核杆菌，严格需氧，主要寄生于细胞内，不易染色，但经品红加热染色后，使用酸性酒精冲洗亦无法使之脱色，故称为抗酸杆菌。 二、发病机制 结核杆菌到达肾的途径有四种： ①血行； ②逆行； ③淋巴管； ④直接蔓延。 结核杆菌是经血行到达肾脏的，这是最重要的感染途经。经尿路感染在临床上亦有意义，如膀胱发生结核，带有结核杆菌的尿液返流至输尿管、肾盂而引起感染。这种感染实际上是结核病在泌尿、男性生殖系统的一种蔓延，并不是结核病在泌尿系统最初引发感染的途径 泌尿、男性生殖系统结核的蔓延途径示意图 病理型肾结核： 肾结核既然是血行感染，双侧同时感染的机会显然很大。病理检查证明80%以上的病例是双侧性感染。这种双侧性感染最初主要在肾外层（肾皮质）的结核性感染，若患者的免疫力较高，细菌数量少，则病灶限于皮质内，形成多个皮质部微小肉芽肿，可以全部愈合，只在显微镜下才能查出微小的瘢痕，并不引起临床症状。 临床型肾结核病： 如果细菌量较大，毒性强、患者全身或局部抵抗力低下，个别病灶不愈合，病变则发展，逐渐向肾的内层（髓质）扩展或是病变破入肾小管，结核杆菌经肾小管到肾髓质，在肾的内层形成结核病灶，并进行性发展，引起临床症状。 发生双侧性肾结核有三种可能：1、从早期在相仿的时间发展而来；2、一侧已发展至临床肾结核，而对侧有  病理性肾结核未愈继续发展；3、一侧肾结核蔓延到对侧。 肾结核继续发展到肾乳头处潰破，蔓延到肾盏、肾盂。在同一肾内经淋巴管，经肾盏、肾盂粘膜下层，经尿液可使结核病变蔓延至全肾。肾结核经尿路和粘膜下层继续向下蔓延，可在较短时间内引起输尿管和膀胱的结核，感染亦可影响对侧肾脏或尿道，导致整个泌尿系统的结核性病变。 左侧输尿管下端由于输尿管结核性病变而导致狭窄，狭窄以上的输尿管、肾盂扩张、积水 各种肾结核病变的示意图 男性生殖系统结核病的发病机制，目前主要有二种意见：其一，与泌尿系统结核有关；其二，血行播到散男性生殖系统。临床上泌尿系统结核并发男性生殖系统结核为58.5%，男性生殖系统病变中，大多数是从前列腺或精囊开始，再从前列腺、精囊蔓延到输精管、附睾及睾丸。 三、病理 肾结核早期病变为粟粒状或散在性分布，范围很广。结核主要为肾髓质及肾乳头病变，结核杆菌进入髓质后，呈进行性发展，引起组织破坏，结核杆菌在髓质部生长繁殖远比在皮质部活跃，繁殖加速的原因尚不明了，可能与氧张力、尿素浓度或尿渗透压有关。结核结节可彼此融合，中心发生坏死，形成干酪样病变。 坏死潰破一般发生在肾乳头处，干酪样物质液化后可排入肾盂形成空洞，有时可在空洞内发现坏死脱落的肾乳头。肾内一旦空洞形成，多不能自行愈合而将逐渐扩大。肾盏及肾盂粘膜上的结核，可在肾内经淋巴管、血行或直接蔓延，从肾的一部分扩散到其他部分，最后形成多个空洞或肾积脓，使整个肾脏遭到破坏。 正常静脉肾盂、肾盏、输尿管造影X片显示 双侧输尿管逆行插管造影，提示：左肾盂、肾盏有结核破坏，肾蒂周围有钙化淋巴结 静脉肾盂造影提示：双肾的肾盏都有结核性破坏，以左侧为重，呈虫蛀样改变 双侧输尿管逆行插管造影，提示：左侧肾盏有轻度破坏，右侧肾盏已经完全破坏，呈囊性改变。 提示：肾盂囊性扩张，肾盂输尿管连接处狭窄，输尿管增粗 肾结核病理的另一特点为高度纤维化，纤维化是细胞免疫的表现，是对干酪样变的病理反应，纤维化使肾皮质与肾髓质分隔开来，血管周围的纤维化可使肾内的动脉狭窄、内膜增厚，致使肾皮质缺血、萎缩，称之为梗阻性肾皮质萎缩。