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抗病毒治疗常见问题分析及依从性策略课件_1
抗病毒治疗常见问题分析及依从性策略 河南省传染病医院 郑州市第六人民医院 赵清霞 掌握抗病毒治疗时机 例1: 患者王XX,男,38岁 95年有单采血浆史。2004年普查HIV抗体阳性,CD4 240/mm3,无临床症状,未接受抗病毒治疗。 2006年当地查CD4 120/mm3,无临床症状,仍未接受抗病毒治疗及PCP预防治疗。 2008年3月以发热、渐进性呼吸困难20天转诊我院,入院后查CD4 39/mm3,动脉血气氧分压45mmHg,胸CT双肺片絮样病变。5天前在当地开始服用抗病毒药物(AZT+DDI+NVP)。 入院诊断:AIDS C3期 PCP(重度)I 型呼吸衰竭 问题: 抗病毒治疗的最佳时机是什么? 此病例治疗过程中存在哪些问题? 在今后的治疗过程中,该病例还可能遇到哪些困难? 存在的问题: 是否对病人进行了艾滋病相关知识的充分告知、咨询等? 错过了很好的治疗时机:CD4 下降,尚未发生机会性感染; 未按照指南给予患者复方新诺明预防; 发生严重的机会性感染,未积极治疗控制病情,即给予抗病毒治疗,虽不能视为绝对禁忌,但效果差,还可能引发其他治疗矛盾。 病例1: 后续治疗中可能出现的棘手问题: 病人因严重的PCP 呼吸衰竭,导致服药困难,服药依从性下降; 如果患者出现过敏,难以分辨哪种药物引起(NVP? SMZ?); 晚期病人已经存在粒细胞减少情况,AZT及大剂量SMZ的同时应用,会加重粒细胞减少的可能,导致抗病毒及抗PCP治疗被迫终止; 晚期病人,同时抗病毒及抗PCP治疗,发生免疫重建综合征的几率增加,从而加重PCP的病情。 成人\青少年抗病毒治疗总体标准 抗病毒治疗的临床适宜性 总的原则: 在抗病毒治疗之前,先治疗致命的或者严重的机会性感染; 先治疗不稳定的慢性疾病:高血压、糖尿病等; 肝毒性(肝损伤)3级以上先保肝治疗; 合并结核时,先进行强化期抗结核治疗(根据CD4值,决定抗病毒治疗时间。) 病例2: 患者丁XX,男,50岁,94年有输血史。6个月前开始发热,4个月前因长期发热在省人民医院发现感染HIV,诊断肺部感染转回当地治疗。曾经抗结核治疗1个月(板式药—隔日服药),症状有所控制,结防部门告知不像结核,停抗结核治疗。 1个月前发热呈持续高热(39-40℃),当地抗感染治疗效果差,7天前开始抗病毒治疗(AZT+3TC+NVP),仍寒战、高热到我院就诊。 门诊胸CT显示:双上肺片絮样影,右中下肺点片样影,血常规WBC7.8X109 N 75% 痰涂片抗酸杆菌3+,CD4 29/mm3。 病例2: 艾滋病定点治疗机构与结防部门对病人的管理存在脱节现象; HIV\TB的抗病毒治疗时机? HIV\TB抗结核药的应用原则? HIV\TB抗病毒治疗方案的选择? HIV\TB的抗结核治疗 通常推荐方案:2RHEZ\4RH,但对晚期艾滋病患者抗结核治疗的疗程存在争议; 不推荐应用利福喷丁或其他抗结核药物的隔日给药方案; 利福平不能与蛋白酶抑制剂(茚地那韦、克立芝等)同时应用; HIV\TB的推荐抗病毒治疗方案 推荐方案:AZT\D4T+3TC+EFV 备选方案:AZT+3TC+ABC\TDF AZT\D4T+3TC+NVP 药物不良反应的正确判断与处理 掌握抗病毒药物不良反应的特点 定期监测药物不良反应 告知患者服药后可能发生的不良反应的表现,及时向医生反馈 及时正确处理药物不良反应,必要时调整治疗方案或停止抗病毒治疗 抗病毒治疗常见的服药问题: “一旦开始抗病毒治疗后,就不能停药” 患者赵某某,女 56岁 4个月前开始服抗病毒药(DDI+D4T+NVP),服药2个月开始出皮疹,当地定点医疗机构考虑药物过敏,给予抗过敏治疗,无减轻。医生告知患者及家属“一旦开始治疗,不能停药,否则耐药”,转我院时仍未停止抗病毒治疗。入院诊断:重症红斑性剥脱性皮炎 入院不足24小时,患者死亡。 重症红斑性剥脱性皮炎 抗病毒治疗常见的服药问题: “可能是某种药物的副作用,把它停了吧” 患者王某某,女 58岁,服抗病毒药物2年,方案:AZT+3TC+EFV,未更改过治疗方案。3月前感胃脘部不适,消瘦,近1个月少量进食即感胃部不适,医生告知为EFV的副作用,停EFV观察。 来我院胃镜检查发现贲门肿物,钳夹出血,无法取活组织病检。 抗病毒治疗常见的服药问题 “按药物说明书吃药” 患者来自我省艾滋病低发地区的农村,或许发药人员未经过培训,真不知道如何服药;或许医务人员责任心不强,对病人、对工作敷衍塞责。 后果:服药错误或依从性差
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