肝移植术后管理2.pptVIP

肝移植术后管理 北京大学人民医院SICU 早期管理 监测内容 神志 体温 循环功能监测 呼吸功能监测 出入量 尿量、胆汁、腹引、胃液 腹围 APPCHEII 辅助检查 返病房检查项目 血常规、尿常规、血电解质、血糖、肝功能、肾功能、凝血功能、血气 第一天胸片、Doppler超声、CSA、CMV抗体及DNA 术后一周内的检查内容 返ICU的检查项目 血：血氨、动脉血酮体比（AKBR）、常见病毒抗体及DNA、血培养（怀疑感染时） 痰：涂片、培养+药敏、 尿：培养+药敏 便：常规、培养+药敏 腹引、胆汁引流及各种导管拔除时的培养和药敏 每天的胸片及一周时的Doppler超声 必要时的肝穿刺活检 呼吸管理 呼吸机使用 保证氧和，在神志恢复、循环稳定下，符合一般脱机、拔管条件，早拔管。 循环管理 控制出入量，CVP不能超过正常 血管活性药物使用-改善肝肾循环 前列素E 0.02μg/kg?min 多巴胺 1-3 μg/kg?min 利尿剂 控制血压 代谢管理（一） 电解质代谢 防止高钠、低钾、低钙。 补充：钠34mmol/kg、钾2mmol/kg、氯3-4mmol/kg、镁0.4-1mmol/kg 代碱常见-多可纠正 进行性代酸-肝功能代偿不全 代谢管理（二） 能量代谢 -热量补充 葡萄糖为来源，不补充脂肪乳剂 -氮补充 氨基酸制剂、白蛋白、血浆 球蛋白 出凝血功能调控 监测 根据监测结果加以调控 补充FFP或血小板，避免过多的压积红或全血。 消化道粘膜保护 防止血栓出现 移植肝功能评价及管理（一） 临床表现 血生化功能指标 - 转氨酶(ALT、AST)通常术后24-48小时达到高峰(2000IU/L)，术后1周大约为正常2-4倍。进行性升高 (2000IU/L)提示急排、肝血流灌注不良及肝炎等。 移植肝功能评价及管理（二） - AKP和GGT：可评价胆汁分泌水平。早期水平通常为正常，只在第一周末升高。当急性排斥或肝保存损伤时，通常中度到重度增高，同时有胆红素水平升高 。 - PALB：反映肝细胞合成蛋白能力 - AKBR：1,肝功能恢复良好 〈0.7,肝衰或无功能 其他：代酸、高血糖、高血钾 肝移植术后早期并发症 与手术有关的并发症（略） 与移植肝有关的并发症 - 移植肝无功能 - 排斥反应 超急性排斥反应 急性排斥反应 慢性排斥反应 - 肝移植术后肝炎 - 其他 移植肝无功能（一） 原因 供肝缺血及冷保存时间过长 供肝质量不佳 超急性排斥反应 肝动脉血栓形成 门静脉血栓形成 恶性淋巴组织增生症 药物性肝损害 胆道并发症 急性排斥反应 急性胆管消失综合征 慢性排斥反应 病毒性肝炎 复发性疾病 脓毒血症 移植肝无功能（二） 发生率-23% 诊断 对于初次、单个器官移植、非爆发型肝病病人，术后2-7天出现下列3项中至少一项： -胆红素10mg/dl -PT≥17s -肝穿刺活检病理证实肝细胞严重坏死 移植肝无功能（三） 治疗 再次肝移植 排斥反应 超急性排斥反应 极少见，血型不符的同种肝移植需注意。 急性排斥反应 -发生率10-38%，其中90%在10d内，多在术后3月。 慢性排斥反应 -胆管缺乏性排斥反应，阻塞性黄疸 -多要再次肝移植。 急性排斥反应（一） 原因 -由移植抗原致敏的特异性杀伤性细胞介导的免疫应答反应。 -与供受体的组织相容性抗原差别程度及术后免疫抑制治疗方法有关。 诊断 -临床表现+辅助检查 急性排斥反应（二） 诊断 -常发生在术后10d内 -症状：发热、精神萎靡、烦躁、肝区疼痛等 -体征：肝大、出现黄疸或黄疸加重、胆汁↓、 -生化：ALT、AST、GGT ↑，ALB、PALB ↓ PT ↑，TBIL ↑，AKBR0.7 -IL-2受体、透明质酸↑ -肝穿活检显示病理改变 急性排斥反应（三） 鉴别诊断 -移植肝无功能 -肝动脉栓塞 -门静脉栓塞 -胆道并发症 -药物性肝损害 -肝炎 -GVHD 急性排斥反应（四） 治疗和预后 肾上腺素皮质激素冲击疗法 OKT3、FK506 逆转率为70%-100% 有部分需要再移植 肝移植术后肝炎 HBV HCV 药物性 CMV EBV 单纯疱疹病毒 水痘-带状疱疹病毒 腺病毒 肝移植后乙肝复发（一） 原因 -免疫抑制剂的使用 -血液中HBV存在 -肝外组织中HBV存在 -其他途径 肝移植后乙肝复发（二） 不同类型病人发病情况 -爆发型乙肝：肝移植效果好，复发率低，需要长期给抗乙肝免疫球蛋白治疗 -合并HDV的HBV：比单独HBV感染复发率低，长期给予抗乙肝免疫球蛋白治疗预后好。 -HBV-DNA(+)：复发率高 -伴有肝细胞癌的HBV：复发率高，预后差。 肝移植后乙肝复发（三） 诊断 防治 -预