抗病毒治疗耐药机制课件.ppt

这是抗病毒药物的不同作用位点。如刚才所说的大多数核苷和核苷酸类似物的作用靶点就在RT区，作用环节就是在逆转录酶这块，但是如果把这个HBV复制的过程再加以细化，则还有逆转录的过程，和负链的合成和正链的合成。这五个药物的作用环节还有一些差别，整体上都是在RT区，但是负链和正链合成这块还有差别。与大多数核苷类药物不同的是：恩替卡韦的作用更类似于非专性DNA链终止子，因而可减少DNA链发生后续切除修复而耐药的风险。抗病毒药物的耐药发生率和作用位点多少有关，抗病毒药物的作用位点越多，耐药发生率越低，但是耐药发生率并不仅仅与位点多少有关。从这张图中可以看出，ETV的作用位点更多，因而发生耐药少。 * 第二点，就是高药动学屏障药物减少耐药的发生。药物对病毒的抑制能力受到很多因素的影响，如生物利用度、药物吸收效率、进入靶细胞效率、磷酸化率、代谢半衰期等。因此，药物进入人体会进行代谢，体内的血药浓度是波动的，临床上看到的就是药物的峰浓度和谷浓度，如果谷浓度和抑制病毒所需的药物浓度相差越小，那么该药的药物动力学屏障较低，此时较易发生耐药。若一次给药后的最小血药浓度和抑制病毒所需的药物浓度相差较大，则该药动力学屏障较高，有利于预防耐药的发生。 * 此外基因屏障也可影响耐药的发生。抗病毒药物的基因屏障可根据病毒突变的位点来评价。如果只有一个位点就能产生临床耐药的话，则基因屏障较低，LAM耐药只需要一个204位点突变。而恩替卡韦需要三个位点同时发生突变才产生耐药，基因屏障较高，耐药发生率更低。 * 这是抗病毒治疗选择性压力与耐药发生的关系。这是个钟型曲线，横坐标表示是病毒复制能力逐渐增强，如果是抑制能力非常强的，如恩替卡韦这种高强度的药物，病毒几乎没有复制的可能性和复制空间，就很难产生耐药的突变。反过来，另外一头，虽然抑制病毒能力不是很强，病毒在一定程度上还可以复制，此时是药物的敏感菌仍然占优势。曲线的纵坐标是表示耐药发生的风险。多数情况的是药物不能完全的抑制病毒。药物的强度虽然能够完全抑制，干涉病毒复制，但是因为存在一定的筛选，此时就容易产生耐药。因此，只有初始选择强效的抗病毒药物，给予高强度的药物压力，才能在持续抑制病毒复制的同时，最大程度避免筛选出耐药突变株。 * 第三是NAs抗病毒效力的差异。抗病毒效力通常在体外实验中进行检测，用EC50表示，EC50是是能引起50%最大抑制作用的浓度。最低浓度越低，说明抑制能力越强。在目前应用于慢乙肝抗病毒治疗的核苷（酸）类似物中，恩替卡韦的EC50值最低，抗病毒效力最强。 * 这是比较抗病毒效力的临床试验，当然这并不是头对头的实验。从这张图可以看出ETV在治疗e抗原阳性CHB患者1年时，其降低HBV DNA的幅度超过了其他核苷（酸）类似物。 * 根据原发耐药的特点以及目前的认识，将耐药分成五种模式（通路）。第一种是L型核苷的耐药模式，L型核苷是LAM和LdT，204位点突变后，这两种药物就都不能再使用了。若在此基础上再使用ETV，耐药发生率也会高于ETV初治患者。第二种是无环磷酸盐的耐药模式，236位点突变后，ADV就不能用了，其它几种药物还是可以用的。第三种是耐药谱特别广的181位点突变，181位点突变后，除了ETV，其它几种药物都会出现不同程度的耐药。如果把第二种和第三种联合在一起，临床上也会发现这样的毒株，就是第四种，及236联合181位点的突变，成为双重耐药模式，在双重耐药模式下，至少在体外实验中可以看到TDF的敏感性进一步下降。最后一种就是ETV初治的耐药模式，我们知道ETV至少需要三个位点同时突变才会发生耐药，及180和204位点，加上其它一个位点突变 * 181位点突变以后，体外复制的能力并不是非常强，因此在患者发生rtA181T突变以后，病毒变化缓慢，临床不易发现，但生化学突破和肝病进展仍较迅速。 * 181位点突变以后，对药物影响较多。rtA181V/T变异导致后续治疗敏感性降低，再治疗失败率上升。图中可以看出，181位点突变后，LAM敏感性下降10倍，ADV敏感性下降2-8倍，TDF您感兴趣的下降2-3倍，而ETV敏感性是不变的。并且，rtA181V/T可见于40% ADV治疗失败和5% LAM治疗失败患者， 但rtA181V/T变异株仅对ETV仍可保持原有的敏感性 * HBV聚合酶基因的耐药突变，如rtA181T和rtM204I，可引起S基因的无义突变 (分别对应sW172*和sW196*)，在S基因上提前产生一个终止密码子，生成截短的S蛋白。体外研究显示，rtA181T/sW172*突变毒株病毒颗粒分泌异常，使截短的S蛋白在细胞内聚集，并使野生型毒株的分泌显著下降，导致细胞外低病毒载量[46]。有研究提示，rtA181T/sW172*突变毒株具有潜在致癌性，