新病历首培训课件.ppt

新病历首页填写及信息利用 ;卫生部于2012-12-02发布了《住院病案首页修订通知》，湖北省卫生厅也下发了相关文件，并进行了培训。 凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行;病案首页信息项目设置;病案首页信息项目设置;病案首页信息项目设置;病案首页正面所有栏目都应该填写不能出现遗漏 相关内容“有做者”应填写有关内容、无做者填写“—”来表示 例： 户口地址不详，填写“—”;基本要求; 武汉科技大学附属天佑医院 住院病案首页 健康卡号：—第 1 次住院 病案号：1024 姓名 王金昌 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 1929 年 06月 01 日 年龄 82 国籍 中国（事先印好，有变化注意改填） （年龄不足1周岁的） 年龄 — 月 新生儿出生体重 — 克 新生儿入院体重 — 克 （事先印好，有变化注意改填）;健康卡号——住院处;医疗付费方式：□——住院处;姓 名——住院处;年 龄——住院处;年 龄——住院处;年龄——住院处;出生地、籍贯、身份证号—住院处;职业——住院处;婚姻——住院处;现住址、户口地址、工作单位及地址——住院处;1.配偶;转科科别——主诊医师;实际住院天数——主诊医师;门（急）诊诊断——住院处;疾病编码——病案室;出院诊断——主诊医师;疾病诊断的书写与主要情况选择;疾病诊断的构成;疾病诊断的疾病诊断的填写顺序的基本原则填写顺序;主要诊断选择; 主要诊断（填写原则）—主诊医师;例： 主要诊断——脑干出血 其他诊断——2型糖尿病 高血压病2级 高危组 ;外科主要诊断（手术）;门诊手术——入院;其他情况主要诊断;肿瘤相关主要诊断;肿瘤相关主要诊断;其他诊断——主诊医师;其他诊断填写原则;其他诊断填写原则;手术操作选择原则;手术操作选择原则;如何填写手术操作诊断;如何填写手术操作诊断;手术操作填写要求;手术操作填写要求;存在的主要问题;存在的主要问题;存在的主要问题;存在的主要问题;入院病情——主诊医师;1.有：对??本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤 ;3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明 例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。 例如：患者出现围术期心肌梗死 ;损伤、中毒的外部原因—主诊医师;损伤、中毒因素——主诊医师;病理诊断——主诊医师;药物过敏——主诊医师;死亡患者尸检——主诊医师;血型—主诊医师;签名——各自填写;签名——各自填写;签名——各自填写;手术及操作编码——病案室;手术级别——主诊医师;手术及操作名称——主诊医师;切口愈合等级 ——主诊医师;切口分组;1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等 2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态 注：目前仍按Ⅲ类切口，根据情况在研究确定何时启用Ⅳ类切口 ;麻醉方式——主诊医师;离院方式——主诊医师;离院方式——主诊医师（首页有编码注明）;离院方式——主诊医师;离院方式——主诊医师;是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：如某些分期手术 颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间 ;住院费用——暂不填写;病案首页信息的利用;病案首页信息的利用;病案首页信息的利用;病案首页信息的利用;病案首页信息的利用;病案首页信息的利用;病案首页信息的利用;病案首页信息的利用;病案首页信息的利用;病案首页信息的利用;病案首页信息的利用;病案首页信息的利用;病案首页信息的利用;病案首页信息的利用;病案首页信息的利用;病案首页信息的利用;病案首页信息的利用;病案首页信息的利用;病案首页信息的利用;病案首页信息的利用;病