脊柱转移瘤的诊疗进展课件.pptVIP

医学百事通制作 脊柱是恶性肿瘤骨转移最常见的部位，仅次于肺和肝脏，居第3位。 脊柱转移瘤以胸椎多见，其次为腰椎。 最容易发生脊柱转移的恶性肿瘤为：乳腺癌、肺癌、前列腺癌、宫颈癌、肾癌、甲状腺癌、肝癌、胃癌、直肠癌等. 转移的主要途径为血行播散，少数为淋巴转移。 诊断 脊柱转移瘤的诊断遵循临床、影像和病理三结合的原则 。 临床表现 疼痛：是最常见的症状，疼痛常为进行性持续性加剧，夜间痛明显。 神经压迫症状 脊柱活动受限 病理性骨折 全身症状：全身情况差，贫血、消瘦、低热、乏力 影像学 X线表现 X线表现：早期仅表现为松质骨的稀疏，椎体发生压缩性骨折后，病椎的上、下椎间隙保持不变。 脊柱转移瘤X线可有三种表现：溶骨型、成骨型和混合型。 X线片显示椎弓根的破坏，椎弓根间隙变宽。 影像学 CT与MRI ＣＴ：可明确骨皮质及小梁的微小破坏，能准确显示椎体的溶骨性或成骨性病灶 MRI检查：MRI的敏感性高。ＭＲＩ显示多发椎体跳跃性受累、椎间盘嵌入征、椎间隙扩大征及附件受累是诊断脊柱转移瘤的有力依据。 局灶性溶骨性病变在T1加权像一般表现为低信号，在T2加权像由于出血、坏死或炎性反应而常表现高信号或高低混杂信号。 局灶性硬化的病变在T1T2加权像均表现为低信号。 影像学 ＭＲＩ增强扫描，显示肿块与重要血管的关系，区分 大部 分 肿 瘤 的 良 恶 性 。 核素骨扫描ＥＣＴ：非常敏感，诊断价值较大，可早期发现病灶，应注意肿瘤侵袭、创伤和感染均可产生反应性新骨形成。 ＰＥＴ（正电子发射计算机断层成像）：有助于发现一般手段难以发现的微小原发灶和软组织转移灶 。 病理活检 术前通过活检明确病变的性质。活检主要分为切开活检和穿刺活检。ＣＴ引导下完成。可根据活检或切除后的标本，识别其组织来源。 实验室检查 肿瘤标志物：根据原发肿瘤的不同可有一些不同的肿瘤相关标志物。 生化标志物：研究发现血清含有多种反映骨代谢早期改变的生化标志；与成骨反应有关的有骨钙素、碱性磷酸酶等。 与病理性骨折的鉴别诊断 骨质疏松性骨折：椎体骨质疏松多见５０岁以上女性。Ｘ线片表现为双凹或楔形改变，后缘相对较直，椎间隙一般不狭窄。 ＭＲＩ上椎体转移灶与骨质疏松性骨折相鉴别： 1、椎体后缘骨皮质后凸； 2、硬膜外肿块； 3、Ｔ１像椎体或椎弓根弥漫性低信号改变；Ｔ２像或增强后出现高信号或不均匀信号改变 与椎体结核的鉴别诊断 椎体结核性骨折：有全身中毒症状，影像学上可见椎体后凸、成角畸形、椎间隙狭窄甚至消失、椎旁脓肿阴影。 椎体结核一般不累及附件，出现椎弓根信号的异常，常提示为恶性病变。 椎体结核在活动期，椎体呈T1低信号、T2高信号，陈旧性结核多为等信号。 还应注意与椎间盘突出症、良性肿瘤、原发恶性肿瘤、血管及脊髓疾病相鉴别。 外科治疗 脊柱转移瘤患者的生存期受多种因素的影响，如肿瘤病理类型、转移情况、脊髓压迫情况、患者一般状况及基础疾病等。 一般认为拟行手术治疗时，患者的预期生存期一般不应短于半年。 手术目标 手术治疗的目标是： 1恢复或保留充分的神经功能； 2缓解疼痛； 3切除肿瘤或肿瘤减压； 4确保即时或永久的脊柱稳定。 适应证 脊柱不稳、畸形或椎间盘、骨折片压迫脊髓、神经根引起进行性神经功能损害； 顽固性疼痛经非手术治疗无效； 转移灶对放、化疗不敏感或经放、化疗后复发引起脊髓压迫； 病理活检明确椎体病变性质。 Harrington将脊柱转移瘤依据其骨性结构破坏程度和神经损害分为5种类型。 1型无严重神经损害； 2型累及骨性结构但无椎体塌陷及不稳； 3型重要的神经功能损害（感觉或运动），但无明显的骨性结构破坏； 4型椎体塌陷并由此引起疼痛，但无明显神经功能损害； 5型椎体塌陷或不稳，伴明显神经功能损害。 1-3型患者可行非手术治疗，包括化疗、激素治疗和放疗； 3型患者根据具体情况，若脊髓受压并且肿瘤对放疗不敏感，则可行手术治疗； 4-5型患者行手术治疗。 椎体病理性骨折塌陷 胸椎转移病灶，T1-T10肋椎关节受累是导致椎体病理性骨折塌陷的重要因素，当转移灶限于椎体时累及50-60%易发生椎体塌陷； T11T12及腰椎则最重要因素是肿瘤累及椎体的程度和椎弓根受累，转移灶累及椎体35-40%将发生椎体塌陷。 病变椎体塌陷前期进行手术，重建稳定性及减压预后较好。 手术方式 姑息减压手术：主要为椎板切除，也可同时后路重建稳定性。但疗效较差。 肿瘤切除术 椎体成形术 肿瘤切除术 囊内切除intracapsule excision或病灶内切除intralesion excision：指在肿瘤的包膜或反应区内行肿瘤切除术，