缺血性卒中与缺血性心脏疾病的抗血小板治疗..ppt

缺血性卒中与缺血性心脏疾病的药物治疗 张涛 缺血性脑卒中病因 缺血性心脏病的病因 两种疾病的预后 缺血性卒中 肢体运动的功能障碍 再次发生缺血或出血的风险 死亡 其他缺血性疾病的转换 缺血性心脏疾病的分类 慢性稳定型心绞痛 急性冠脉综合征（NSTEMI、不稳定型心绞痛、STEMI） 缺血性心肌病型 两种疾病的关系 相同的病因导致的不同部位的临床表现 上游的心脏疾病可导致颅脑缺血性疾病 两种疾病常相互转换 首发卒中后各时段的死亡原因 缺血性心脏病药物使用 ACEI或ARB Β受体阻滞剂 抗血小板 他汀类药物 缺血性脑卒中的药物治疗 抗血小板治疗 抗凝治疗 急性冠脉综合征的抗血小板治疗 P2Y12受体拮抗剂的使用 普拉格雷总结 TRITON-TIMI 38研究显示，普拉格雷治疗可减少拟行PCI的ACS患者缺血事件 (包括支架内血栓形成)，主要为非致死性心梗/支架血栓。但两组的总死亡率没有显著差异。 获益的同时，普拉格雷也显著增加严重出血 (包括致命性出血) 的风险。 普拉格雷在非糖尿病患者、年龄≥75岁的患者、体重 60 kg的患者中均无临床净获益。 普拉格雷不得用于既往卒中/TIA的患者中。 普拉格雷用于ACS的建议 替格瑞洛 重要临床试验一览 PLATO 试验设计 30天和随访1年的主要疗效终点CV死亡, 心梗或卒中 大出血 –?主要安全性终点 总体大出血风险：替格瑞洛 vs. 氯吡格雷 安全性终点：替格瑞洛 vs. 氯吡格雷 PLATO总体受试人群：预防卒中无明显获益 替格瑞洛总结 替格瑞洛为非噻吩吡啶类ADP受体拮抗剂。药理学特性独特：原药起效、肝脏活化代谢为非必需环节、起效迅速、停药后血小板活性回复迅速。 III期临床试验PLATO结果显示：在ACS患者中，替格瑞洛180mg负荷量+90mg bid的治疗，平均干预11个月，预防缺血事件再发优于氯吡格雷，而总体大出血发生风险与氯吡格雷相当。 PLATO试验同时显示出替格瑞洛的一系列不良反应：出血风险升高（尤其是非CABG相关的出血）是最突出的问题；出血外的不良反应如呼吸困难，血尿酸、肌酐升高等，提示在真实世界中此药的临床应用前景尚待探讨。 替格瑞洛在特定人群中无获益，包括既往卒中/TIA史的患者、≥75岁老年、合并糖尿病的患者等。 ACS口服替格瑞洛的建议 ACS口服氯吡格雷的建议 非心源性缺血性脑卒中的抗栓治疗 口服抗凝 Vs 阿司匹林：OAC失败！ 口服抗凝 Vs 阿司匹林 ：OAC失败！ 在动脉粥样硬化血栓形成的二级预防中，ASA的疗效是肯定的 5) CAPRIE波立维75mg 与阿司匹林 用于缺血性疾病高危患者的比较性研究 研究设计 CAPRIE: 氯吡格雷长期疗效优于 ASA 波立维75mg对糖尿病患者的疗效更强 终点: 减少脑卒中、MI、VD和再住院 波立维75mg安全性至少与阿司匹林相当 CAPRIE 研究证明，波立维75mg是唯一在预防动脉粥样硬化血栓形成事件上比阿司匹林显著优越的药物 CAPRIE的试验数据说明了波立维 75mg: 降低了有MI , IS 史或确诊PAD 1病人的MI , IS 和血管性死亡的发生率 对有额外危险因素(糖尿病, 血管性事件发作史)1的患者其效应增强 安全性与阿司匹林相当 (已除外对阿司匹林耐受性差的患者)1 降低了每年MI , IS , 血管性死亡或住院治疗5的发生率 根据CAPRIE研究的排除标准，波立维在减少胃肠道出血方面的优越性可能被低估 阿司匹林+氯吡格雷效果如何？ CURE (The Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators) 波立维－阿司匹林联合用药用于不稳定性心绞痛患者预防血管事件的复发 CURE – 研究设计 波立维? 对ACS早期和长期的治疗益处 波立维的效益在有脑卒中发作史的患者中增强 出血并发症与阿司匹林剂量呈正相关1 波立维－阿司匹林联合用药 脑卒中发生率：阿司匹林 1.4%， 阿司匹林+波立维 1.2%（p=0.00005) 大出血：阿司匹林 2.7%， 阿司匹林+波立维 3.6%（p=0.003) 小出血：阿司匹林 8.6%， 阿司匹林+波立维 15.3%（p0.001) 致命性出血（包括颅内出血）并不增加 MATCH研究 是迄今为止在卒中复发高危人群中最大规模研究 是一项在近期有一过性脑缺血(TIA)或缺血性脑卒中(IS)的病人中，用氯吡格雷预