急诊我们为什么要进行病例讨论课件.ppt

;急诊这么忙为什么还要进行病例讨论;急诊病例讨论能带给我们些什么？;一、少见病，能想到;;见过，能想到；听过，也能想到！;二、问题式学习;中年女性，上腹痛1天，既往有糖尿病史;;三、学会“一元论”的临床思维方法;;阑尾炎;四、正视不足，分享教训，坦诚交流;病例讨论;;入院查体：体温 36.0℃，脉搏 66次/分钟，呼吸 18次/分钟，血压110/60mmHg，神志清楚，表情淡漠，皮肤黏膜色泽略苍白。甲状腺未触及异常。双肺呼吸音清，未闻及罗音。心率66次/分钟，心律齐，无杂音。腹无压痛及反跳痛。Murpphy’s征阴性，肝脾脏未触及，肠鸣音正常，4次/分钟，生理反射正常，肌张力正常，肌力5级。病理反射未引出。 2009年1月27日急诊化验：血常规：WBC 18.85×109/L,中性百分比 73.7%，HGB 137g/L，PLT 386×109/L。急诊八项（3:00）：Na+131.9mmol/L，K+ 4.19mmol/L，GLU 8.6 mmol/L,Ca2+2.61mmol/L，CO2CP 21.8mmol/L,BUN及CRE正常。便常规：水样便，WBC 1个/HP，未见RBC。便潜血阴性。尿常规：pH 5.5,RBC 10个/HP。; 患者中老年女性，以急性胃肠炎表现入院，化验血白细胞升高，便中可见白细胞，急诊考虑感染性腹泻似乎不存在问题，给予抗感染及调节肠道菌群治疗。患者既往多年低钠病史，此次入院后化验血钠降低（最低至125.0mmol/L），给予补钠治疗。经上述治疗后患者症状好转后出院。 ; 出院后患者食欲差，2009年2月16日无明显诱因再次出现恶心、呕吐，呕吐物仍为胃内容物。于外院查血钠116.3mmol/L，再次来我院急诊就诊。 急诊化验血常规：WBC 4.94×109/L,NE89.5%↑,HGB 113.8g/L,PLT173×109/L。电解质：Na+117.0mmol/L，K+3.42 mmol/L，Ca++ 1.96mmol/L，CO2CP17.6 mmol/L。;急诊给予静脉补充高张钠治疗，输液过程中，患者突然出现抽搐，约30秒钟自行缓解。5分钟后再次出现抽搐，伴呼吸、颈动脉搏动消失及意识丧失，予心外按压约一分钟后呼吸、脉搏、意识均恢复，紧急转入抢救室。 入抢救室后患者再次发生抽搐（2009年2月17日 6:45）,心电监测示波为单形室速，持续约1分钟，自行恢复窦性心律。8:50室速再次发作，伴短暂意识丧失，无抽搐、无尿失禁，予以电复律，并予以胺碘酮150mg静推后恢复窦性心律，意识恢复。随后多次发作室速，血压波动在100～120/40mmHg，在予150J电复律后恢复窦性心律。;至此，患者病情存在多处疑问： ⑴长期低钠的原因？ ⑵为何反复出现室速？;;分析⑴长期低钠的原因？;;分析⑵为何反复出现室速？;中午12点予美托洛尔5mg缓慢静推（速度为1mg/min），并以美托洛尔20mg持续静脉泵入（速度为1mg/min），同时加用氢化可的松200mg静脉点滴。12:24心电图为窦性心律（图79-1），频率78次/分钟，V1-5导联可见宽大倒置T波（Niagara瀑布样T波），QT间期长达0.68s。 ;19:30心电监护示室速再发（图79-2），仍为单形性室速，频率180次/分钟左右，患者神志清楚，电复律后恢复窦性心律，基础心率60次/分钟，伴频发房早。此后半小时内患者仍频繁室速，心电监测未测及血压，予反复电复律，但室速反复再发，共五次，20:00再次电复律后患者转为窦性心律，血压为110/60mmHg，之后未再发室速。;进一步检查：电解质示Na+ 116.6 mmol/L，K+ 3.94 mmol/L，CO2CP16.8mmol/L ,P 0.46mmol/L, Ca++ 1.92mmol/L，AST 66U/L。甲状腺功能：FT32.99pmol/L↓,T3 130.03mg/dl，FT414.36pmol/L,T4 11.72μg/dl, TSH 0.03uIU/ml↓；抗甲状腺球蛋白抗体及抗甲状腺过氧化物酶抗体均阴性。2月18日皮质醇（0:00、8:00及16:00）均＞58.9μg/dl(8.7-24)。促肾上腺素皮质激素(ACTH)＜1.11pmol/L（0～10.20）。性激素水平均降低：促黄体激素（LH）0.25U/L(绝经期为10.87～58.64)，促卵泡激素（FSH）1.12U/L(绝经期16.74～113.59)，泌乳素（PRL）2.16ng/ml(2.74～19.64)，睾酮0nmol/L(0.35～2.6)。肾素-血管紧张素-醛固酮水平（卧位）均正常。尿渗透压 370mOms/L。24小时尿钾77.87 mmol（25～100）,钠362.38 mmol（1