腹膜后肿块(腹部超声诊断与鉴别诊断学(第二版)第十一章)..ppt

腹膜后肿块 第一节 概述 【机理】 腹膜后间隙上起膈肌，下至盆隔，两侧达腰方肌外缘。后面为腰大肌，腰方肌，前面为壁层腹膜 , 前面临右肝裸区、十二指肠、升降结肠以及直肠的腹膜后部分，范围较大。是一个容纳腹膜后脏器和疏松组织的潜在腔隙，其前为腹腔、阻力很小，所以出血和感染很易大面积扩散，肿瘤早期可无明显症状,以至体积较大时始被发现。 第一节 概述 腹部解剖温习 上腹部脏器，水平切面 上腹部CT扫描图像，腹腔干水平 左侧腹后壁，左侧面观 注： 自前面观察腹后壁结构。胰体（2）被向上翻转以暴露脾静脉（21）。 肾上腺（23）看似被从肾的上端剥离下来 腹后壁和盆壁（一） 所有腹膜和脏器（除膀胱2，输尿管40和输精管6外）被切除，以显示血管和神经。 腹后壁和盆壁（二） 所有腹膜和脏器（除膀胱2，输尿管40和输精管6外）被切除，以显示血管和神经。 左半盆腔和股上部肌肉（前面观） 【超声检查】 ( 一 ) 扫查方法 宜空腹状态进行，必要时饮水观察。结肠积气较多时可清洁灌肠，盆腔腹膜后病变应充盈膀脱。 仰卧位经腹检查 病人取仰卧位，必要时取左右侧卧，探头在肋缘至腹股沟间自上而下，自左而右，进行连续性扫查，如发现病灶后，在病灶区进行多方位扫查，观察肿块形态，内部回声及与周围脏器的关系。 俯卧位探测 腹膜后肿瘤常固定于腹后壁，俯卧位经背部检查时可避开胃肠气体干扰，有利于病变显示。 胸膝卧位法经腹探测 多于仰卧位检查发现病灶后，进一步鉴别肿块是否位于腹膜后间隙时采用。 【超声检查】 ( 二 ) 基本断面与正常声像图 腹膜后间隙位于腹腔深部，超声不能直接显示这一潜在间隙，只能根据腹膜后脏器和血管的邻接关系进行推断定位。 经腹主动脉纵断图 该断面腹主动脉所在的部位相当于肾周围间隙。腹腔动脉，肠系膜上动脉、十二指肠横部和胰体占据肾旁前间隙。 经胰腺长轴横断图 在该断面中胰腺及其深部血管占据的区域相当于腹膜后肾旁前间隙。以此断面为基础，分别上、下滑动探头扫查，可获得： ①经腹腔动脉的上腹横断图，显示腹腔动脉从腹主动脉前壁分出，长 1~2cm, 然后向左分支为脾动脉，向右分支为肝总动脉，呈“海鸥”状。 ②经左肾静脉的横断面，显示左肾静脉呈细带状，穿过肠系膜上动脉与腹主动脉之 间向右汇入下腔静脉。 3. 经肾门的横断图 显示肾脏、输尿管、肾血管、腹主动脉和下腔静脉位于肾周围间隙。 4. 经髂腰肌和骼血管的下腹斜断图 主要显示两侧倍窝部，髂腰肌呈宽带状弱回声，为腹膜后间隙后壁，腰大肌腹侧与后腹膜紧贴。 实际操作中可以上述断面为基础，对腹壁、盆腔壁和脊柱旁组织作多断面连续扫查，从而获得完整的腹膜后间隙的立体概念。 【超声检查】 ( 二 ) 超声诊断评价 超声显像是腹部肿块的首选影像诊断方法，它的临床意义在于： 明确定位诊断，实时超声通过各断面的连续扫查，能提供肿块的大小、形态及内部回声情况，同时可显示肿块与周围组织器官及大血管的关系，以明确肿瘤的位置。 通过肿块与周围器官的关系及组织器官被挤压情况，判断其侵及范围。 对肿瘤良、恶性的定性诊断：超声对大多数腹膜后肿瘤不能提供特异性的组织学诊断，但通过应用彩色多普勒观察肿瘤内血管情况，结合肿瘤的形态，对肿瘤的良、恶性可作出倾向性的提示。 超声引导下穿刺活检可为鉴别诊断提供病理学依据。 超声诊断腹膜后肿块的局限性主要有: 腹膜间隙部位深在，前方有胃肠气体干扰，后方为脊柱、髂骨和肥厚肌肉的阻挡，尤其肥胖者常难满意显示。 腹膜后肿瘤组织学种类繁多，其声像图表现大多缺乏特异性，除典型者外，对其良恶性鉴别应结合细胞学或活检作出诊断。对于病变体积较大定位困难者应结合其他影像学检查方法。 【其他检查 】 1.X 线平片对腹膜后肿物的定位价值不大 , 但对腹膜后服肿大多均有阳性发现 , 表现为 异常的腰大肌阴影 , 脊柱侧弯 , 肾轮廓消失或软组织阴影等。腹膜后间隙结核 , 可见脊柱生理 弧度改变 , 椎体破坏 , 椎间隙狭窄或消失 , 以及寒性服肿阴影。 2. 胃肠 X 线锁餐、领灌肠及泌尿系造影等可通过观察肿块对胃肠及输尿管的推移压迫情 况 , 判断肿块位置 , 但缺乏特异性。腹膜后充气造影可显示肿块的位置和范围 , 但有一定危险 性 , 临床己少采用。 3. 动脉血管造影可根据腹主动脉及其分支的走行、分布和形态改变 , 以及肿瘤的血供来 源 , 鉴别肿块位于腹腔内或腹膜后 , 具较明确的定位价值 , 并可推断肿瘤的良、恶性质。缺点为 创伤性检查 , 有一定并发症 , 对直径小于 2.O cm 的肿瘤显示不够清楚。 4.Cr 扫描能较客观地显示肿块位置、大小及毗邻关系 , 还可借助增强扫描进一步了解病 变内部及周围情况 , 具很高的定位诊断价值。但与超声声像图一样 , 不能确定肿瘤的组织学类 型。 【