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高层次创业人才 申报书 申报人（单位）： 项目名称： 签字盖章： 年 月 日 一、基本情况E-mail 已入选其他地方引才计划支持情况 入选年度 计划名称 资助金额 （万元） 资助金额总计（万元） 学习（从本科起）和工作经历 起止时间 学校或工作单位 本人身份（职务） 取得学历（学位）和资质证书情况 证 书 名 称 发证机关/单位 发 证 时 间 序号 项 目 名 称 项目性质 及来源 项目 经费 起 始 年 度 终 止 年 度 承担人员 近五年重要获奖情况（5项以内） 序号 获 奖项 目 奖励名称 奖 励 等 级 授奖单位 及国别 奖 励 年 度 获奖人 排名 近五年申请及获授权专利和其他知识产权情况 已授权专利：共 项，按重要性填写，总共不超过项。 序号 专利或著作权名称 授权国家 专利或著作权号 授权公告 日 拥有人 排名 已申请，但尚未授权专利：共 项，按重要性填写，总共不超过5项。 序 号 专利或著作权名称 申请国家 申请号 申请 日期 申请人 排名 其他重要业绩成果 以往工作经历和重要业绩 二、情况 名称 法定代表人 注册资金 (拟注册资金) 项目总投资 （拟投资） 已投入经费 个人出资及比例 （拟占比例） 知识产权作价（拟占比） 对外筹资 产业 领域 三、申报材料审核意见 各县（市、区）、示范区、市直单位人事部门推荐理由及审核意见： 主要负责人签字： （单位）盖章： 年 月 日 市人社局会同市公安局、市教育局、市科技局等单位推荐理由及审核意见： 主要负责人签字： （单位）盖章： 年 月 日 四、评审意见 专家组评审意见 对产品技术水平和市场前景评审意见： 综合评价： 专家组召集人签字： 年 月 日 市人才工作领导小组意见 主要负责人签字： 单位（公章） 年 月 日 9