曾跃萍病历书写与质量控制课件.ppt

根据三原色原理叠加后的单色形成了第三种颜色并脱离了原本的单色颜色更加丰富象征着产品在原有空间的组合中产生了突破性的变化 曾跃萍 病历书写与质量控制 概 述 病案的医学价值 是患者的医疗档案 是医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证 为医疗、教学、科研提供宝贵的临床资料 病案的管理价值 集中反映了医院的医疗护理质量、学术水平和工作效率 已成为医院等级评审、绩效考核的主要评价依据 为各级行政管理部门制定政策提供了重要的决策依据 医疗保险付费和商业保险理赔的凭据 病案的法律价值 病案具有客观性、真实性、完整性和不可更改性 刑事或民事伤害案件中的重要证据 医疗纠纷鉴定的重要依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 概 述 病历书写及病案管理工作的依据 《中华人民共和国执业医师法》（1999.5.1） 《中华人民共和国侵权责任法》（2010.7.1） 《医疗机构管理条例》（1994.9.1） 《医疗事故处理条例》（2002.9.1） 《医疗机构病历管理规定》（2014.1.1） 《病历书写基本规范》（2010.3.1） 《电子病历基本规范》（2010.4.1） 概 述 病历书写要符合法律法规的要求： 合法行医 各级医师职责 诊治时间点 病历的格式、内容符合规范 医疗告知 概 述 病历为谁写？？？ 病历质量问题依旧 病历内涵存在诸多缺陷 责任意识淡薄 岗前培训形同虚设 质量监管流于形式 “打分评级”、“甲级率”名存实亡 * 病历书写中存在的问题 病历记录不准确 信息填写混乱 随意书写病历 描述不准确 病历修改方式不当 修改时间、数字 修改后未写日期、未签名 * 病历书写中存在的问题 病历记录的时效性规定未执行 首次病程未在8小时内完成 记录时间在入院时间之前 死亡记录无死亡时间 知情同意书 告知内容不全面 添加内容未让家长签字 签字内容不准确 * 病历书写中存在的问题 没有书写病历 无法证明医疗服务过程及医疗行为无过错 熟人看病医疗行为不规范，引发纠纷举证 不能 病历资料不完整 辅助检查报告未及时归档 缺页：出院记录、知情同意书、死亡讨论 记录...... 病历质量控制的目标 病历书写的合法性 病历书写的及时性 病历书写的完整性 病历书写的规范性 病历书写的合法性 合法的修改 书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线标注，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 正确修改： ......注意有无 溃疡 出血...… 错误修改： ......注意有无■■ 出血...… 病历书写的合法性 合法的签名 所有签名必须手写，不得打印 绝不允许代签名 签名者必须有执业资质（实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。） 病历书写的及时性 如何理解及时性 无法用一个具体的时间来要求，依据规范中对具体文书书写的时间要求来完成相应的文书即可 及时：正赶上时候，适合需要；不拖延，马上，立刻 即时：立即 即刻：立刻 病历必须在规定的时间内完成： 首次病程：8小时内 入院记录：24小时内 首次查房：主治48小时内 主任72小时内 阶段小结：每满30天当日 出院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小时内 术后首次病程：术后即刻 抢救记录：抢救后6小时内 有创操作记录：操作后即刻 死亡记录：死亡后24小时内 死亡讨论：死亡后1周内 会诊记录：常规会诊48小时内完成 急会诊10分钟到场并在会诊结束后即刻完成 注意病历完成的时限 病历必须在规定的时间内完成： 入院后或手术后：须连续3天记录病程。 病危患者：应根据病情变化随时书写病程记录，每天 至少1次，记录时间应当具体到分钟。 病重患者：至少2天记录一次病程记录。 病情稳定的患者：至少3天记录一次病程记录。 上级日常查房： 主治医每周2次，副主任/主任每周1次 术后3天内要有术者或上级医师查房记录 出院当天或前1天应有上级医师同意出院的病程记录 注意病历完成的时限 病历必须在规定的时间内完成： 阶段小结：每满30天应写一次阶段小结。 交(接)班记录：更换经治医师书写，交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 转科记录：包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患