附表一高风险家庭表.DOCVIP

附表一 高風險家庭評估表 壹、 被評估者基本資料 主要照顧者姓名： 聯絡電話： 身分證字號： 出生年月日： 聯絡地址： 縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村（里） 鄰 路 段 巷 弄 號 之 樓 家中未滿6歲兒童? 人，姓名： 就讀幼托園所： 6-12歲兒童? 人，姓名： 就讀學校： 12-18歲少年? 人姓名： 就讀學校： 與主要照顧者關係： 貳、 高風險家庭評估內容 □有□無 一、家庭成員關係紊亂或家庭衝突：如家中成人時常劇烈爭吵、無婚姻關係頻換同居人，或同居人有從事特種行業、藥酒癮、精神疾病、犯罪前科等。 □有□無 二、家中兒童少年父母或主要照顧者從事特種行業或罹患精神疾病、酒癮藥癮並未就醫或未持續就醫。 □有□無 三、家中成員曾有自殺傾向或自殺紀錄者，使兒童少年未獲適當照顧。 □有□無 四、因貧困、單親、隔代教養或其他不利因素，使兒童少年未獲適當照顧。 □有□無 五、非自願性失業或重複失業者：負擔家計者遭裁員、資遣、強迫退休等，使兒童少年未獲適當照顧。 □有□無 六、負擔家計者死亡、出走、重病、入獄服刑等，使兒童少年未獲適當照顧。 七、其他?????????????????? 參、 已獲得資源協助內容 □有□無 一、轉介單位已提供服務，說明：?????。 □有□無 二、已接受政府社會福利資源或服務，說明：?????。 □有□無 三、已接受民間社會福利資源或服務，說明：?????。 □有□無 四、有親屬朋友支持，並獲得協助，說明：?????。 □ 五、不知道。 肆、 案情 簡述 伍、 說明 一、本表提供就業服務中心個案管理員、員警、村里幹事、公衛護士、基層小兒科、心理衛生醫事人員、教育人員等，於執行工作時，依本表評估內容，發現其中一項者，通知社政單位提供關懷性服務，藉以預防兒童少年受虐及家庭暴力事件發生。 二、如發現個案為疑似兒童保護、家庭暴力及性侵害個案，應逕行以113婦幼保護專線通報，循兒虐及家暴處遇流程辦理；中輟生個案請通報中輟生通報及復學系統；自殺傾向及自殺個案並請通報當地衛生局。 三、社政單位接獲轉介時，應對評估人身分予以保密。 評估單位 ： 評估人： 聯絡電話： 傳真電話： □需要回覆處理情形，□以電話回覆：????? □以傳真回覆：????? □不需要回覆處理情形 年 月 日 ……………………………..請回傳評估單位……………………………………… 處理情形： 開案處裡。 轉介其他單位，受理轉介單位： □ 無需提供服務，原因： 受通知單位： 承辦人： 聯絡電話： 年 月 日 附表三 高風險家庭篩檢通知處遇流程 視需要回覆通知單位。 就業服務中心個案管理員、員警、村里幹事、公衛護士、基層小兒科、心理衛生醫事人員、教育人員等，於執行工作時，依高風險家庭評估表進行初步評估，發現符合高風險家庭指標個案填寫評估表。 通知當地地方政府社會局 領取弱勢兒少緊急生活扶助經評估須列入高風險關懷服務之個案 是 轉介相關單位提供服務。 篩選是否為兒保、家暴個案或已提供服務之個案 回地方政府個管單位 否 結合民間團體訪視評估高風險家庭之問題及需求。 經評估為兒童少年保護、家庭暴力及性侵害個案，應轉請社會局或家暴中心循兒虐及家暴處遇流程辦理。 民間團體提出評估結果及處遇計畫並回報社會局。 結案 協助申請急難救助 開案 依個案需求提供家庭處遇服務 協助申請低收入戶、中低收入戶救助或弱勢兒少緊急生活扶助 6個月後評估成效結案或轉介提供常態服務之單位 無須提供服務結案