质量分析---鱼骨图--课件--模版.ppt

口服药 用药错误 管理 人 制度 口服药发放培训不到位 夜间工作量大 查对制度落实不到位 夜间人员少，监督不到位 患者家属取药 口服药错误发放原因分析 患者取药后未交给护士 对医务工作人员的不信任 口服药发放制度不完善 未认真执行核对、药物查对制度 护士责任心不强，意识不够 魚骨圖 例：兒童缺乏閱讀興趣 為何缺乏閱讀興趣 學生 家庭 學校教學 社會環境 看不懂 不想寫心得 文字太多 語文程度不足 懶惰 升學取向 教育程度低 太忙 父母不重視 經濟差 離圖書館太遠 缺乏讀物 影音刺激過度 外在誘因 電腦 漫畫書 電視 新奇有趣的玩具 五光十色的都市 缺乏獎勵政策 圖書館設施不足 班級圖書不足 行政效率低落 同儕缺乏互動 教師引導不佳 原因之一 原因之二 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 原因之二 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 项目一 项目二 项目三 项目五 项目四 负责人：** 负责人：** 负责人：** 负责人：** 负责人：** 项目一 项目二 项目三 项目五 项目四 负责人：** 负责人：** 负责人：** 负责人：** 负责人：** 项目一 项目二 项目三 项目五 项目四 负责人：** 负责人：** 负责人：** 负责人：** 负责人：** 法 环 人 机、料 口服药 用药错误 护士查对不及时、不到位 夜间值班，工作量大 护士未发药 医嘱执行不到位 口服药培训不到位 查对制度执行不到位 患者未咨询自行用药 患者家属自行取药 护士未发药给患者 无口服药发放盒 无口服药发放制度 夜间人员不足 法 环 人 机、料 发生 针刺伤 操作不正规 夜间值班，工作量大 护士未发药 医嘱执行不到位 口服药培训不到位 查对制度执行不到位 缺乏专业培训 职业防护意识淡薄 工作繁忙 锐器未及时处置 未使用治疗车 夜间人员不足 法 环 人 机、料 口服药 用药错误 患者 管理者 执行力度的欠缺 新入设备管理不到位 对管理要求不重视 业务不熟悉 新入设备管理不及时 监督检查力度不够 仪器、设备 种类多 流程管理 厂家设备 管理不足 操作、执行 步骤不到位 线路多 使用、保养人的责任划分不清 制度、职责 各设备责任人职责未落实 要求执行不到位 监管机制 执行监管力度不够 使用 频率高 程序 未掌握 奖惩力度待加强 护士 查对、巡视不到位 更新快