消化系统第12节 上消化道量出血.pptVIP

上消化道出血 概念 指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、空肠上段以及胰腺、胆道等病变引起的出血。 大出血一般指数小时内失血量超过1000ml或超出循环血容量的20%以上，此时除呕血和黑便外，并伴有血容量减少所引起的急性周围循环衰竭。 部位与范围 上消化道出血的病因 上胃肠道疾病 门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血 上胃肠道邻近器官或组织的疾病 全身性疾病 上胃肠道疾病 食管疾病 胃与十二指肠疾病 空肠疾病 门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血 肝硬化 门静脉阻塞 肝静脉阻塞 上胃肠道邻近器官或组织的疾病 胆道疾病 胰腺疾病 动脉瘤破入上消化道 纵隔肿瘤或脓肿破入食管 全身性疾病 血液病 血管性疾病 尿毒症 结缔组织病 急性传染病 临床表现 呕血与黑便 失血性周围循环衰竭 发热 氮质血症 贫血 呕血与黑便 呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。 呕吐物颜色：咖啡色—暗红--鲜红 血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色 血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物结合生成硫化铁—柏油样便 出血量多而快--便血多--暗红—鲜红色 失血性周围循环衰竭 与出血量与出血速度相关 循环血容量减少—静脉回心血量相应不足—心排血量降低—引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时） 出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以保证重要器官灌注。 出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒----死亡 氮质血症 出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血中尿素氮升高 周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下—氮潴留 经补充血容量纠正休克，3~4天后可正常 持久休克者血尿素氮升高较明显 如再次出血，尿素氮可再次增高。肌酐一般不升高。 上消化道出血合并发热 一般不超过38.50C，可持续3~5天。 由于血容量减少 贫血 周围循环衰竭 血分解蛋白的吸收 以上原因导致体温调节中枢的功能障碍。 实验室检查 血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积 白细胞计数 粪便隐血试验 肝功能检查 其他检查 纤维内镜检查 X线检查 B超检查 诊断要点 根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的临床表现，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降、粪便隐血试验呈强阳性等实验室证据，可作出上消化道出血的诊断。 鉴别诊断 呕血与黑便需除外鼻腔、口腔出血时吞下血液所致者。 黑便需除外服用某些药物，如骨炭、铁或铋剂，及进食禽畜血液所致粪便变黑。 呕血需与咯血鉴别。 病人出现急性周围循环衰竭而未见呕血与黑便时需与其他原因引起的休克或内出血鉴别。 肝硬化病人其上消化道出血原因不一定是食管胃底静脉曲张破裂，还可因为消化性溃疡或其他病变所致出血。 治疗要点 积极补充血容量 止血 止血措施 三腔气囊压迫止血 药物止血 内镜直视下止血 手术治疗 药物止血 血管加压素 生长抑素 抑制胃酸分泌的药物 局部止血药物 内镜直视下止血 硬化疗法 高频电凝、激光光凝止血 外科手术适应证 反复多次出血，经内科积极处理后难以控制 胃、十二指肠溃疡出血合并穿孔、梗阻或疑有癌变者 胆道出血：积极控制出血和感染后，应择期手术 对癌肿出血诊断一旦明确，应尽早手术 护理诊断/问题 体液不足 与上消化道大量出血有关 活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关 有受伤的危险：误吸、窒息、创伤 与血液反流入气管或三腔气囊管阻塞气道或食管胃底粘膜长时间受压有关 护理措施 生活护理 心理护理 病情观察 配合治疗 生活护理 休息与体位 饮食护理 心理护理 告知病人消除精神紧张，保持情绪稳定有助于止血。 抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻患者的紧张情绪。解释各项检查、治疗措施。大出血时陪伴患者，使其有安全感。 呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。 听取或解释病人及家属的提问，以减轻他们的疑虑。 病情观察 密切观察呕血、黑便的性状、量和次数、伴随症状 对出血量较大者，应监测生命体征、尿量和意识状态变化，注意休克的早期表现 定期复查红细胞计数、红细胞压积、血红蛋白、网织红细胞计数，以了解出血是否停止 监测血尿素氮及血清电解质的变化 配合治疗 输血和输液 用药护理 三腔气囊管的应用护理