宁乡县新型农村合作医疗转院审批申请表【精选资料】.docVIP

附件1 宁乡县新型农村合作医疗转院审批申请表 姓 名 性 别 年 龄 身份证号 住 址 合作医疗证号 就诊医院 临床诊断 入院时间 拟转医院 申请人意见 签名： 年 月 日 就诊医院意见 病情摘要及转院理由： （医院合管办盖章） 医师签名： 年 月 日 县合管中心 意 见 签名： 年 月 日 注：①转县外医院治疗者，需报县合管中心审批同意后方可报销医药费用，危急重症患者需在转院后二个工作日内补办相关手续，否则不予报销。 ②此表一式两份，一份交县合管中心存档，一份由参合病人留存，在报销时交乡镇合管站。 附件2 宁乡县新型农村合作医疗住院通知书 姓 名 性 别 年 龄 身份证号 住 址 合作医疗证 号 临床诊断 收住科室 预交金额 门诊医师意 见 签字： 年 月 日 医院合管办审核验证情况 医院合管办盖章 年 月 日 附件3 宁乡县新型农村合作医疗住院温馨提示（样本） 亲爱的病友： 如果您参加了宁乡县新型农村合作医疗，在办理入院手续时，请不要忘记带身份证和合作医疗证。 为维护您的合法权益，方便您申请新农合补助，特向您作如下提示： 1、请在住院治疗期间不要请假。 2、如果您因意外伤害入住本院，请将事故经过及处理情况如实告知医护人员，并在入院后三日内向户口所在地乡镇合管站报告。 3、如果出院需要带药巩固治疗的，带药量急性病不应超过3天，慢性病不应超过7天。 4、出院后，请您在一个月内备齐下列资料到户口所在地乡镇合管站（设在乡镇政府机关内）申请住院医药费用补助：①住院费用日清单和总清单；②出院小结；③住院发票原件；④疾病诊断证明；⑤合作医疗证；⑥参合住院病人身份证或户口簿；⑦需转县外住院治疗的，要填报《转院审批申请表》；⑧为他人代理补助申请手续的，代理人请带本人身份证及复印件、委托人签字的委托代理证明、与委托人关系的证明材料。逾期原则上不予受理。 5、乡镇合管站于每周一、三、五集中承办补助兑付手续。 祝您早日康复！ 县合管中心咨询电话：7880055 附件4 宁乡县新型农村合作医疗不予补助项目同意书 院方已告知下列项目属新型农村合作医疗不予补助项目，因病情需要，本人同意使用，费用自负。 患者姓名： 身份证号： 合作医疗证号： 住院号： 使用日期 不予补助药品或检查项目 规 格 数量 医师签名 上级医师签 名 病人或家属签 名 报销标准以上的床位费 陪人费、租床费、电费等 可单独收费的一次性用物 附件5 宁乡县新型农村合作医疗住院情况登记表 填报单位： 填报人： 审核人： 年 月 日 序号 姓名 性别 年龄 合作医疗证号 临床诊断 入、出院时间 住院天数 医药总费用（元） 日均费用（元） 药品费用（元） 目录外药品费（元） 目录外药品比例 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 注：本表作为定点医疗机构住院情况的原始记录，请各医院合管办如实填写备查。